Методы проведения туберкулинодиагностики и ее особенности

Туберкулинодиагностика — метод выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза, а также определения реактивности организма инфицированных или вакцинированных против туберкулеза лиц, основанный на исследовании степени чувствительности к туберкулину с помощью туберкулиновых проб .

Туберкулин, впервые полученный в 1890 г. Кохом (R. Koch), старый туберкулин Коха (Alttuberculinum Koch — альттуберкулин Коха, АТК) — представляет собой фильтрат 6—9-недельной культуры микобактерий туберкулеза на мясо-пептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1 ч и сгущенном до 1 /10 объема при температуре 90°.

В настоящее время альттуберкулин готовят на синтетических средах. Большей специфической активностью обладает сухой очищенный от белков среды туберкулин — туберкулин PPD (Purified Protein Derivative), изготовленный в 1934 г. Сейберт (F.В. Seibert). В нашей стране применяется сухой очищенный туберкулин, полученный в 1939 г. М.А.

Линниковой, — туберкулин ППД-Л.

Туберкулиновые пробы основаны на определении туберкулиновой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, возникшей вследствие заражения микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ.

Туберкулиновая аллергия является иммунологически специфичной и относится к аллергическим реакциям замедленного типа (см. Аллергия ). Особенно ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Местная реакция обусловлена взаимодействием туберкулина и фиксированных на лимфоцитах и мононуклеарах антител.

В первые 24 ч после введения туберкулина развивается отек всех слоев кожи, а в более поздние сроки (через 72 ч ) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов. В связи с расширением капилляров, пропотеванием тканевой жидкости, скоплением нейтрофилов и моноцитов образуется инфильтрат (папула).

При гиперергических реакциях на туберкулин с выраженным некрозом в месте его введения обнаруживают элементы специфического воспаления с эпителиоидными бугорками.

У зараженных туберкулезом лиц наряду с местной могут наблюдаться очаговая (экссудативно-пролиферативные изменения вокруг очага специфического воспаления) и общая (лихорадка, артралгия, изменение содержания в крови лейкоцитов, белков и др.) реакции. Они наиболее выражены при подкожном введении туберкулина.

В широкой практике туберкулинодиагностика стала применяться с 1907 г. когда Пирке (С. P.J. Pirquet) предложил накожный скарификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке.

В настоящее время туберкулиновые пробы применяют для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, особенно у детей; для выявления лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом; для определения в эпидемиологических целях показателей инфицированности и риска заражения туберкулезом населения: а также при отборе контингентов населения (в основном детей и подростков) для ревакцинации БЦЖ (см. Иммунизация ).

Туберкулиновые пробы противопоказаны при болезнях кожи.

аллергических состояниях (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с кожными проявлениями), эпилепсии, острых и хронических (в стадии обострения) инфекционных болезнях, включая двухмесячный срок после исчезновения симптомов.

Не разрешается проводить туберкулиновые пробы лицам из очага инфекционной болезни в период медицинского наблюдения за ними; в течение 1 мес. после любой профилактической прививки, биологической диагностической пробы или введения иммуноглобулина.

При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, т.к.

зона гиперсенсибилизации кожи сохраняется длительное время, что может привести к искусственному повышению или снижению чувствительности к туберкулину.

Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2—3 мес. причем если они проводились на коже предплечья, лучше их повторять на коже плеча.

Туберкулиновые пробы различаются по методу введения туберкулина в организм и называются по имени исследователей, их предложивших. Наиболее известны кожные (накожные, внутрикожные) и подкожные пробы.

Накожные туберкулиновые пробы включают пробу Пирке (через каплю 100% туберкулина, нанесенного на кожу, производят одну насечку — скарификацию) и ее модификации: скарификационную градуированную пробу Гринчара — Карпиловского (с туберкулином различной концентрации — 100, 25, 5 и 1%), пробу Пирке — Петрушки (туберкулин втирают в скарифицированную поверхность кожи), а также марочную пробу Моро с применением туберкулиновой мази. В современных условиях из этих проб используется в основном скарификационная градуированная проба Гринчара — Карпиловского. Наиболее распространенной внутрикожной пробой является проба Манту (внутрикожная инъекция туберкулина), в ряде стран применяется уколочная проба Гиффа (множественные проколы кожи специальным аппаратом через каплю нанесенного на нее туберкулина).

Проба Манту более чувствительна, чем накожные туберкулиновые пробы, и позволяет точно дозировать туберкулин. Особенно широко ее стали использовать в последние годы, когда значительно снизилась чувствительность населения к туберкулину.

Пробу Манту применяют как основной метод туберкулинодиагностики при массовых обследованиях детей и подростков, проводимых с целью выявления первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, перед очередной ревакцинацией БЦЖ, а также в целях определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза и клинической диагностики.

Детям, вакцинированным против туберкулеза, пробу Манту с целью выявления первичного инфицирования и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ проводят ежегодно с 12-месячного возраста до 17 лет (при контакте ребенка с больным туберкулезом первую пробу Манту можно ставить в более ранние сроки начиная с 2-месячного возраста). Если ребенок в периоде новорожденности не был вакцинирован против туберкулеза в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации. Взрослым пробу Манту проводят в 22—23 года и 27—30 лет перед ревакцинацией БЦЖ.

Массовую туберкулинодиагностику у детей и подростков осуществляют медицинские работники общей сети. Высокое качество ее проведения обеспечивается при бригадном методе работы. Детские поликлиники из имеющихся штатов формируют бригады, в состав которых входят специально подготовленные 2 медсестры и врач.

Эти бригады работают по утвержденному графику в детских коллективах (ясли-сады, школы и др.). Неорганизованным детям дошкольного возраста туберкулиновые пробы проводит медицинский персонал прививочного кабинета поликлиники. В школах одновременно с туберкулинодиагностикой бригады осуществляют ревакцинацию БЦЖ.

В нашей стране при массовых обследованиях населения пробу Манту проводят 2 ТЕ туберкулина, за рубежом используют различные дозы туберкулина — от 1 до 10 ТЕ.

Туберкулин вводят с помощью туберкулинового или обычного шприца емкостью 1 мл в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья, предварительно обработанную 70% этиловым спиртом и просушенную ватой. В четные года пробу ставят на правом предплечье, в нечетные — на левом.

Для массовой постановки пробы Манту могут быть использованы безыгольные инъекторы БИ-1М или БИ-19 с надевающимися на сопло колпачками, предохраняющими от переноса вирусной инфекции.

Оценивают пробу Манту через 72 ч. измеряя инфильтрат (папулу) в месте введения туберкулина прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья.

Проба Манту при введении туберкулина с помощью шприца считается отрицательной в случае отсутствия через 72 ч на месте введения туберкулина инфильтрата или при наличии только уколочной реакции (папула отсутствует или диаметр ее не превышает 1 мм ); сомнительной — при папуле диаметром 2—4 мм ; положительной — при папуле диаметром 5 мм и более.

Положительные реакции на туберкулин бывают слабыми, или гипергическими (папула диаметром 5—9 мм ), умеренными, или нормергическими (папула диаметром 10—16 мм у детей и подростков, 10—20 мм у взрослых), и сильными, или гиперергическими (папула диаметром 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых или везикулонекротические изменения кожи в месте введения туберкулина в зависимо от размера папулы). При использовании безыгольного инъектора положительными считают пробы при диаметре папулы 3 мм и более, гиперергическими — 15 мм и более у детей и подростков, 19 мм и более у взрослых.

Отрицательные пробы Манту наблюдаются у здоровых не инфицированных микобактериями туберкулеза лиц, а также у больных Т. с выраженным иммунодефицитом. Положительными они могут быть у вакцинированных против туберкулеза (послевакцинная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Особенностями послевакцинной аллергии являются ее меньшая интенсивность (в большинстве случаев диаметр папулы на месте введения туберкулина не превышает 11 мм. гиперергические реакции не характерны) и ослабление при наблюдении в динамике.

Однако эти признаки относительны, поэтому при решении вопроса о характере аллергии следует учитывать количество прививок БЦЖ, наличие и размеры послевакцинных рубцов, срок, прошедший после прививки, наличие контакта с больным туберкулезом и клинических признаков болезни.

Диаметр папулы 12—16 мм при послевакцинной аллергии чаще отмечается у повторно ревакцинированных детей и подростков и при выраженных (6—9 мм и более диаметре) послевакцинных рубцах; через 1 1 /2 и более лет после прививки БЦЖ такие реакции ослабевают.

Первичное инфицирование детей и подростка микобактериями туберкулеза определяют по виражу туберкулиновой реакции — переходу ранее отрицательной пробы в положительную или резкому усилению реакции по сравнению с предыдущей, отражавшей послевакцинную аллергию (увеличение диаметра папулы на 6 мм и более).

Дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции, а также дети, подростки и взрослые с гиперергическими реакциями на туберкулин в связи с повышенным риском заболевания туберкулезом подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере, им показана химиопрофилактика препаратами гидразида изоникотиновой кислоты.

Инфицированность населения микобактериями туберкулеза в условиях массовой вакцинации БЦЖ определяется перед очередной ревакцинацией, когда уровень послевакцинной аллергии наиболее низкий.

При этом пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина проводят двукратно с интервалом в 1 год. Затем ретроспективно сравнивают выраженность реакции по размеру инфильтрата.

При его увеличении можно говорить о наличии инфицированности.

В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационаре иногда применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина (1, 2, 5, 100 ТЕ).

При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ туберкулина может быть поставлена проба Манту со 100 ТЕ туберкулина.

При отрицательном результате последней в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован микобактериями туберкулеза.

Пробы Манту с низкими постепенно нарастающими дозами туберкулина (так называемое титрирование) в клинической практике применяются главным образом для определения чувствительности к нему при назначении туберкулинотерапии.

Нередко при сомнениях в диагностике проводят скарификационную градуированную пробу Гринчара — Карпиловского и пробу Коха. Обследование обычно начинают с постановки пробы Гринчара — Карпиловского. По предложению Н.А.

Шмелева, при ее интерпретации учитывают не только уровень туберкулиновой чувствительности, но и выраженность реакции организма на различные концентрации туберкулина. Реакцию считают положительной, если через 48 ч в месте введения 100% туберкулина образуется папула диаметром 3 мм и более.

По характеру реакции на различные концентрации туберкулина проба может быть адекватной и неадекватной. При адекватной реакции интенсивность ее увеличивается по мере возрастания концентрации туберкулина.

Неадекватная реакция бывает уравнительной (одинаковые реакции на различные концентрации туберкулина) и парадоксальной (более выраженная реакция на меньшую концентрацию туберкулина). У здоровых инфицированных лиц реакция на туберкулин адекватная; у больных туберкулезом, особенно хронически протекающим, может быть неадекватной.

При затруднениях в диагностике туберкулеза, особенно в случаях его внелегочной локализации, применяют более чувствительную, чем проба Манту, пробу Коха с подкожным введением 10—50 ТЕ туберкулина. Пробу Коха называют также туберкулинопровокационной. У детей пробу Коха проводят реже (только в случае отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина), при этом используют 10—20 ТЕ туберкулина.

О возможном наличии туберкулеза свидетельствуют положительные местная, очаговая и общая реакции. Большое значение имеет исследование гемограммы и белков плазмы крови до и после (через 24 и 48 ч ) подкожного введения туберкулина — гемо- и протеинотуберкулиновая пробы.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются повышение СОЭ на 3 мм/ч и более, увеличение количества лейкоцитов на 1,0 × 10 9 /л (на 1000 в 1 мкл крови), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более по сравнению с исходными показателями. Уменьшение числа эозинофилов на 10% и более при подсчете их абсолютного числа расценивается как положительная эозинофильно-туберкулиновая проба. При положительной протеинотуберкулиновой пробе содержание альбуминов снижается, а ×a 2 -глобулина и гаптоглобулина повышается не менее чем на 10%.

Пробу Коха используют также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бластотрансформации лимфоцитов, миграции лейкоцитов и др.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса.

Об активном туберкулезном процессе свидетельствуют снижение показателя бластотрансформации лимфоцитов на 20% и более, уменьшение индекса миграции лейкоцитов на 0,11 или ниже 0,8 спустя 48 ч после подкожного введения 25—100 ТЕ туберкулина.

Библиогр.: Мевс Е.Б. Туберкулинодиагностика. Минск, 1970, библиогр.; Туберкулез органов дыхания, под ред. А.Г. Хоменко, с. 100, М. 1988; Туберкулез у детей и подростков, под ред. Б.Н. Янченко и М.С. Треймер, Л. 1987.

Внимание! Статья 'Туберкулинодиагностика ' приведена исключительно в ознакомительных целях и не должна применяться для самолечения

Источник: http://healthyorgans.ru/organy-dykhaniya/tuberkulez/18838-metody-provedeniya-tuberkulinodiagnostiki-i-ee-osobennosti

Организация массовой туберкулинодиагностики

В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным.

При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники.

Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике.

В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские Участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.

Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления “виража” туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у) и в истории развития ребенка (форма № 1 12/у).

При этом отмечают: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы – в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.

При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. № 112/у или ф. № 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах.

Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма № 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка – в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.

При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями.

Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее.

Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

– кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

– аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину.

Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.).

В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л

У детей и подростков

С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, преимущественно осенью.

С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

– с подозрением на «вираж» туберкулиновых проб;

– с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;

– с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:

– о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);

– о результатах туберкулиновых проб по годам;

– о контакте с больным туберкулезом;

– о флюорографическом обследовании окружения ребенка;

– о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

– о предыдущих обследованиях у фтизиатра;

– данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);

– заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ и она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:

– интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

– количество полученных прививок БЦЖ;

– наличие и размер послевакцинных рубчиков;

– срок, прошедший после прививки;

– наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

– наличие клинических признаков заболевания.

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулин, следует также учитывать, что на интенсивность реакций на проб; Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина.

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:

– впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»);

– стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;

– резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);

– постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.

Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии.

Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в «О» группе с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.

Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в «О» группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 месяца. Снижение после неспецифического лечения чувствительности к туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.

Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в диспансерную группу включают:

– туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная градуированная проба);

– рентгено-томографическое обследование;

– общие клинические анализы крови и мочи.

Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах -7 лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы). Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

VI. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2ТЕ) можно проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах.

Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина (Приложение № 1) можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: http://zdamsam.ru/b3815.html

Методы проведения туберкулинодиагностики и ее особенности

Туберкулинодиагностика – это процесс выявления реакции организма на препарат Туберкулин, позволяющий определить наличие у тестируемого человека такого заболевания, как туберкулез. Данный метод:

является массовым исследованием;
проводится преимущественно в детских учреждениях, охватывая одновременно большую группу лиц;
не является вакциной, не вырабатывает иммунитет к заболеванию;
не может привести к заражению человека туберкулезом;
имеет противопоказания;
высокой точностью не отличается.

Туберкулинодиагностика позволяет осуществлять одновременный мониторинг большого количества человек с целью выявления туберкулеза. Проводится один раз в год или в два года. Результаты фиксируются в медицинских картах и анализируются не только единовременно, но и комплексно, то есть по совокупности проявлений в течение нескольких лет.

Метод позволяет предупредить вспышки эпидемии туберкулеза, поскольку выявляет его на ранних стадиях, что способствует принятию своевременных мер медицинского воздействия. Также проводится перед очередной вакцинацией БЦЖ.

Однако метод не совершенен, имеет большое количество противопоказаний и высокий процент некорректных результатов, может иметь ложноположительный или ложноотрицательный результат, требует дополнительных диагностических мер. Несмотря на это, долгое время применялся ввиду отсутствия альтернативных методов диагностики.

Помимо не вполне достоверной реакции, метод имеет и иные недостатки, из-за которых в последнее время родители все чаще отказываются от проведения пробы своим детям. К числу таких недостатков можно отнести:

Вероятность аллергической реакции на препарат. Она может возникнуть, даже если до сих пор таковая не наблюдалась при контакте с различными видами аллергенов, включая медикаментозные. Детям, страдающим любыми видами аллергии, проведение данной процедуры противопоказано.
Зависимость результата от состояния иммунитета. При иммунодефиците чаще всего дает ложноотрицательный результат, что усугубляет ситуацию, т.к. возникает обманчивое чувство уверенности, пропадает необходимость проведения дополнительных диагностических манипуляций, теряется время.
Довольно большой список заболеваний, при которых проведение диагностики с применением туберкулина противопоказано. Среди них – сахарный диабет, ревматизм, бронхиальная астма и др.
Риск возникновения серьезных осложнений при несоответствии препарата нормам качества. Ввиду того, что туберкулин вводится в организм, любое его несоответствие требованиям и стандартам качества может повлечь за собой резкое ухудшение состояния здоровья.

Несмотря на перечисленные выше недостатки, туберкулинодиагностика на протяжении нескольких десятилетий являлась основным методом выявления туберкулеза у учащихся и детей дошкольного возраста. Основной причиной являлось отсутствие альтернативы.

Однако доступность и простота метода тоже играют не последнюю роль. Проводить массовую диагностику иными, более новыми методами очень сложно, трудоемко и экономически затруднительно.

Механизм туберкулинодиагностики

Суть механизма этой процедуры заключается в определении реакции антител к микобактерии туберкулеза, содержащихся в организме на вводимый препарат Туберкулин. Данный препарат представляет собой сложный фосфатно-буферный раствор, содержащий фильтраты микобактерий туберкулеза, а также другие вещества, выполняющие анестезирующую, консервирующую и иные функции.

Иными словами, если организм в текущий момент столкнулся с туберкулезом, иммунная система начинает вырабатывать антитела для борьбы с ним. Чем активнее она это делает, тем выше вероятность, что болезнь интенсивно развивается. При введении туберкулина диагностика основывается на том, что антитела начинают сосредотачиваться в этом месте, что приводит к образованию папулы (уплотнения).

Простой способ избавиться от ТУБЕРКУЛЕЗА!Елена вылечила туберкулез за 3 недели…Узнать подробности

Если антител в организме слишком мало, значит, причин их вырабатывать у иммунной системы нет, то есть туберкулез отсутствует. Малое их количество не способно сформировать папулу, соответственно реакция будет отрицательной.

Именно этим объясняется ложноотрицательная реакция на туберкулин при иммунодефиците. Критически сниженный иммунитет не в состоянии бороться с болезнями, вырабатывая антитела к чему бы то ни было, включая туберкулез.

Поэтому в месте введения препарата не возникает концентрации антител, соответственно фиксируется отрицательная реакция.

Однако это очень опасное положение, поскольку туберкулез, несмотря на наличие, остается не выявленным, а организм разрушается стремительно, поскольку не может с ним бороться, к тому же человек теряет время, которое в этой ситуации на вес золота.

Недостоверные результаты туберкулинодиагностики, ставшие причиной активной критики метода в последнее время, могут быть вызваны различными причинами. Наличие каких-либо вирусных инфекций, например, может проявиться в качестве ложноположительной реакции.

Повлиять на результат может даже механическое повреждение области введения препарата. Существует ряд и других причин.

Поэтому в случае возникновения положительной реакции, назначаются дополнительные методы обследования, позволяющие точно определить наличие в организме туберкулеза.

Порядок проведения процедуры

В первую очередь, перед проведением туберкулиновой пробы, врач обязан:

осмотреть каждого ребенка;
определить, соответствует ли состояние его здоровья требуемой в данном случае норме;
выяснить, имеется ли хоть одно противопоказание к проведению теста.

Если противопоказание носит временный характер (недавно перенесенное заболевание, вакцинация), врач может перенести время туберкулинодиагностики. В случае же, когда препятствие проведению теста является перманентным, врач может рекомендовать иные методы выявления туберкулеза.

В зависимости от некоторых различий в способах проведения туберкулинодиагностики различают три ее вида:

накожная;
внутрикожная;
подкожная.

Исходя из этой классификации, можно сделать вывод, что отличаются они только методом введения препарата в организм. На начальном этапе проба проводилась преимущественно накожным методом. Туберкулин наносился на кожу, после чего производилась скарификация. Наиболее известный из подобных методов – проба Пирке.

Впоследствии появились различные вариации, каждая из которых носит имя ученого-разработчика. Наиболее распространенный и широко применяемый в настоящее время метод является внутрикожным. Это так называемая проба Манту (иногда заменяется сходным по действию Диаскинтестом).

В данном случае:

туберкулин вводится инъекционно;
метод обладает более высокой чувствительностью по сравнению с накожными пробами;
этот способ способствует более точной дозировке препарата.

Для этого осматривают место прокола. Если там отсутствуют какие-либо изменения, а наблюдается только след от прокола, реакцию считают отрицательной.

Для лечения и профилактики ТУБЕРКУЛЕЗА наши читатели успешно используют метод Елены Лариной. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его вашему вниманию.

В случае, когда на этом месте возникает покраснение кожи, реакция является сомнительной.

При этом дополнительные исследования, как правило, не назначаются, результат фиксируется в медицинской карте и анализируется по совокупности следующих показателей, отражаясь на общей динамике.

Если же на месте проведения пробы образуется уплотнение, реакция признается положительной.

Положительная реакция тоже имеет свои градации. Различают слабовыраженную, среднюю и сильно выраженную положительные реакции. Они отличаются размером папулы.

Уплотнение замеряют с помощью прозрачной линейки, результат определяют исходя из следующих норм:

слабая – до 4 м;
средняя – до 9 мм;
сильно выраженная – до 17 мм.

При таком результате можно с большой долей вероятности предположить наличие в организме туберкулеза. Гиперергическая реакция практически не бывает ложной.

В зависимости от полученного в результате проведения туберкулинодиагностики эффекта, необходимо предпринять определенные действия. Если реакция отрицательная, и никаких других признаков, способных указать на то, что она является ложной, нет, можно не беспокоиться и дополнительных диагностических мероприятий не проводить.

Если реакция положительная, а тем более гиперергическая, следует незамедлительно обратиться к фтизиатру и пройти весь необходимый перечень диагностических мер.

Поделись в социальных сетях:

Источник: https://betbupehap.ru/bio/3594-metody-provedenija-tuberkulinodiagnostiki-i-ee.html

Туберкулинодиагностика. Реакция Манту, Диаскинтест

Более 110 лет прошло с тех пор, как Роберт Кох получил препарат, названный им туберкулином.

В 1907 г. К. Пирке впервые применил туберкулин для диагностики туберкулеза, предложив кожную туберкулиновую пробу (проба Пирке).

С тех пор туберкулиновые пробы широко применяются как для диагностики туберкулеза, особенно у детей, так и для отбора на прививки БЦЖ.

Туберкулинодиагностика основана на изменении ответной реакции на туберкулин организма, предварительно сенсибилизированного туберкулезной инфекцией. Эта особенность была впервые описана К.

Пирке и получила название аллергии.

В дальнейшем термин «аллергия» используется во всех случаях, когда меняется специфическая реактивность организма в ответ на повторное введение любого чужеродного антигена.

Аллергические свойства микобактерий туберкулеза связаны с туберкулопротеинами и липидами, входящими в их состав. Специфическую сенсибилизацию организма вызывает целая микробная клетка. Туберкулин же, являясь продуктом жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, не действует в организме, интактном в отношении туберкулезной инфекции.

Поэтому туберкулин следует рассматривать как неполный аллерген, действие которого развивается в организме, только предварительно сенсибилизированном туберкулезной инфекцией. Механизм туберкулиновой реакции состоит в том, что из очагов туберкулезного поражения выделяются специфические антитела, адсорбируемые лимфатическими клетками организма.

При введении туберкулина (антигена) в клетках — носителях антител возникает реакция антиген — антитело. Происходит повреждение этих клеток с освобождением гистаминоподобных веществ, аллергическое действие которых сопровождается активацией протеолитической системы. Продукты протеолиза — гистамин, полипептиды и др.

— действуют на капилляры и гладкую мускулатуру, центральную нервную и эндокринную системы, приводя к аллергической перестройке реактивности организма. Туберкулиновая реакция при туберкулезе относится к аллергии замедленного типа — ответная реакция на туберкулин возникает через 24—72 ч.

Она характеризуется повышением проницаемости капилляров, выходом жидкой части периферической крови, скоплением в месте введения туберкулина клеточных элементов, преимущественно нейтрофилов и моноцитов, а при выраженных реакциях — также эпителиоидных и гигантских клеток.

При введении туберкулина у больного туберкулезом может возникнуть местная, общая и очаговая реакция. Местная реакция наблюдается на месте кожного (проба Пирке) или внутрикожного (проба Манту) введения туберкулина в виде инфильтрата (папулы).

Измеряют инфильтрат линейкой в миллиметрах через 24— 48—72 ч. При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту проверяют через 72 ч. При внутрикожном или подкожном введении туберкулина могут возникнуть общая или очаговая реакция.

Общая проявляется повышением температуры, ухудшением самочувствия, болями в мышцах на 1-е или 2-е сутки. Очаговая реакция характеризуется симптомами обострения туберкулезного процесса.

Интенсивность туберкулиновых реакций отражает не только состояние организма и туберкулезного процесса, но и местную кожную чувствительность к туберкулину, завися также от различных факторов внешней и внутренней среды (питания, времени года, перенесенных, сопутствующих заболеваний, введения сывороток, вакцин, медикаментов и пр.). Имеют значение доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. При применении туберкулина в больших дозах и через короткие промежутки времени чувствительность организма к нему может повышаться.

Для выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторную постановку туберкулиновых проб рекомендуется осуществлять в одно и то же время года, не ранее 4 нед после прививок от других инфекций или перенесенных заболеваний.

Туберкулиновая чувствительность может быть высокой (гиперергия), умеренной (нормергия) или низкой (гипергия). Состояние анергии, т. е.

отсутствие реакции на туберкулин, может быть первичным — у лиц, не встречающихся с туберкулезной инфекцией — и вторичным — у выздоровевших от туберкулеза (положительная анергия).

Отсутствие аллергии вследствие низкого уровня иммунитета у тяжелых больных и угасание ее при некоторых заболеваниях носят название отрицательной анергии.

Аллергия и иммунитет при туберкулезе могут развиваться параллельно или противостоять друг другу на различных стадиях развития инфекции.

Препараты туберкулина

Старый туберкулин Коха — АТК. Он представляет собой фильтрат 6 — 9-недельной культуры микобактерий туберкулеза, выращенный на мясопептонном 5 % глицериновом бульоне. Фильтрат стерилизован текучим паром в течение 1 ч и сгущен до 1/10 объема при температуре 90 °С.

Химический состав АТК: белковые, полисахаридные липоидные фракции, нуклеиновые кислоты и пептоны бульона. Специфическим действием обладает комплекс протеина и липида. Это активное начало АТК составляет всего 1 % всей смеси, а 99 % представлены инертными веществами.

Специфическую аллергическую реакцию кожи туберкулин вызывает у лиц как инфицированных туберкулезом, так и вакцинированных БЦЖ. Специфическая активность туберкулина выражается в международных единицах.

Международной единицей туберкулина (1 ТЕ) считается такое его количество, которое вызывает умеренные положительные реакции у 80— 90 % инфицированных туберкулезом лиц.

Туберкулин АТК — неочищенный препарат, содержащий балластные вещества среды, которые вызывают у чувствительных лиц повышенную реакцию. Его невозможно точно стандартизовать.

Для определения специфической активности АТК сравнивают со стандартным препаратом.

Очищенный туберкулин ППД получен путем выращивания микобактерий туберкулеза на безбелковых синтетических средах. Стандартный препарат изготовлен в 1934 г. Зейберт и Гленном и назван ППД. В 1952 г. он был утвержден ВОЗ в качестве международного стандарта сухого очищенного туберкулина.

В СССР препарат очищенного туберкулина получен в 1939 г. М. А. Линниковой и Б. А. Лянда-Геллер (ППД-Л) и стандартизован в отношении ППД-S. 1 ТЕ ППД-Л равна 0,00006 мг его порошка. В 1954 г. начат массовый выпуск препарата ППД-Л.

Для применения туберкулина в массовой практике ППД-Л выпускается в виде готового к употреблению стандартизированного прозрачного бесцветного раствора активностью 2 ТЕ в 0,1 мл (в ампуле 3 мл содержится 30 доз). Для консервации стандартизованного раствора туберкулина к нему добавляют 0,01 % раствора хинозола, а для предотвращения сорбции стеклом — 0,005 % твина-80.

Туберкулин в стандартном разведении точно дозирован, прост в употреблении. Хранят его в холодильнике при температуре от 0 до 4 °С. Срок хранения указан на ампулах и коробке.

Накожная проба Пирке в настоящее время практически утратила диагностическое значение, так как туберкулиновая чувствительность у здоровых инфицированных лиц и у больных туберкулезом снизилась. Применяется она только в туберкулезных учреждениях по назначению фтизиатра.

В настоящее время для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков используется ежегодная массовая туберкулинодиагностика с применением (с 1974 г.) внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ начиная с годовалого возраста.

При этом выявляются инфицированные туберкулезом дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом: впервые инфицированные, с гиперергическими реакциями на туберкулин и не инфицированные, подлежащие ревакцинации.

Для постановки пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы № 0415. Для каждого обследуемого используют отдельный стерильный шприц и стерильную иглу. Если прибегать к нетуберкулиновым шприцам, необходимо проверить, какому числу делений шприца соответствует 0,1 мл раствора.

Чтобы набрать туберкулин, удаляют центральную часть металлического колпачка флакона, резиновую пробку протирают спиртом и прокалывают стерильной иглой, стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина ППД-Л и одевают на шприц тонкую стерильную иглу (№ 0415). Из игл и шприцев после кипячения необходимо удалить воду (встряхиванием) и просушить их в сухожаровом шкафу или на плитке.

Перед постановкой туберкулиновой пробы через иглу обязательно выпускают каплю раствора.

Кожу внутренней поверхности средней трети предплечья протирают 70 % этиловым спиртом. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои кожи параллельно ее поверхности по направлению оси руки. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина — 1 дозу (2 ТЕ). При правильном введении в коже образуется плотный беловатый инфильтрат размером 6—8 мм.

В массовой практике пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медсестра-вакцинатор, имеющая допуск к проведению туберкулиновых проб. Эту пробу рекомендуется ставить в одно и то же время года (лучше осенью), чередуя предплечья.

Пробу оценивает тот же вакцинатор через 72 ч путем измерения (в миллиметрах) наибольшего размера инфильтрата перпендикулярно оси руки прозрачной пластмассовой линейкой. Гиперемия регистрируется при отсутствии инфильтрата.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0,1 мм), сомнительной при инфильтрате (папуле) размером 2 — 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Гиперергическими реакциями у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрации 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрации с лимфангитом или без него.

При оценке проб ответная реакция иногда может быть нечеткой, папула плоской, бледной. В этих случаях для выявления папулы необходимо использовать дополнительные приемы: пальпацию места введения или гиперемии, симптом Александрова (щипок в области гиперемии), позволяющий выявить папулу. При наличии воспаления кожу собрать в складку над участком гиперемии не удается.

Безыгольный инъектор

Использование для туберкулиновых проб безыгольного инъектора имеет ряд преимуществ перед шприцевым методом: строго внутрикожное введение туберкулина, точность дозировки, безболезненность введения, экономичность в расходовании туберкулина, быстрота в работе.

Это позволяет быстро обследовать большие контингенты населения, предупреждает инфицирование обследуемых; отпадает необходимость в частой стерилизации инструмента.

При оценке результатов туберкулиновой пробы, поставленной БИ-1М, следует учитывать, что средний размер папулы на 2 мм меньше, чем при проведении пробы Манту шприцем.

Поэтому положительной нужно считать реакцию при размере папулы 3 мм и более, гиперергической — 15 мм и более, а также при появлении везикулы, лимфангита, некроза независимо от размера папулы. Отрицательной считается реакция, если определяется только место укола (0—1 мм); сомнительной — при папуле 2 м и гиперемии без папулы.

Необходимо иметь в виду, что в условиях массовой внутрикожной вакцинации (и ревакцинации) БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ является методом только предварительного отбора лиц, подлежащих обследованию в противотуберкулезном диспансере для выяснения природы положительной реакции, которая может быть следствием как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии. К педиатру-фтизиатру для обследования и решения вопроса об этиологии аллергии следует направлять следующих детей и подростков с положительными реакциями Манту с 2 ТЕ:

1. Независимо от срока, прошедшего после прививки:

— при клинических явлениях, подозрительных в отношении туберкулеза;

— при наличии инфильтрата 17 мм и более или везикулонекротической реакции с меньшим размером инфильтрата.

2. Через 2—3 года и более после прививки БЦЖ:

— при появлении впервые положительной реакции Манту с 2 ТЕ размером 5 мм и более (или 3 мм и более при использовании безыгольного инъектора) после отрицательной в прошлом реакции Манту;

— в случае увеличения размера инфильтрата на 6 мм и более при образовании инфильтрата 12 мм и более (при шприцевом методе) и 10 мм и более при использовании безыгольного инъектора.

При выяснении вопроса о том, связана ли положительная реакция Манту у ребенка или подростка с заражением туберкулезом или с вакцинацией БЦЖ, следует учитывать срок появления положительной туберкулиновой реакции.

Послевакцинальная аллергия обычно развивается в первые годы после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ. Через год у большинства детей и подростков при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л появляется сомнительная или положительная реакция с инфильтратом 5—11 мм, что характерно для поствакцинальной аллергии. Инфекционной аллергии свойственны более выраженные реакции с величиной инфильтрата 12 мм и более.

Более поздний срок появления положительной реакции Манту чаще свидетельствует о заражении туберкулезом.

Появление положительной реакции (5 мм и более при шприцевом методе и 3 мм и более при безыгольном) после ранее отрицательной реакции Манту, если в интервале не было прививки, а также резкое усиление реакции чаще свидетельствуют о заражении туберкулезом; при наблюдении в динамике поствакцинальная аллергия имеет тенденцию к ослаблению. Через 3 — 4 года и более после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ у большинства привитых детей и подростков выявляются отрицательные, сомнительные или слабоположительные реакции с инфильтратом 5—8 мм на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Для инфекционной аллергии характерно более стойкое сохранение или усиление интенсивности туберкулиновых реакций. При этом необходимо учитывать наличие и размер прививочного рубца, позволяющего судить о качестве прививки.

Решая вопрос о причине положительной реакции Манту, следует также помнить о возможном контакте обследуемого с больными туберкулезом и принимать во внимание наличие клинических признаков заболевания, Ухудшение состояния ребенка и появление симптомов интоксикации в момент выявления впервые положительной туберкулиновой реакции подозрительны в отношении первичного инфицирования туберкулезом.

Если врач диспансера не может сразу понять природу туберкулиновой чувствительности, он оставляет ребенка или подростка под своим наблюдением в нулевой группе диспансерного учета в течение 6 мес. Если реакция на повторно проведенную через 6 мес пробу Манту с 2 ТЕ нарастает, вероятнее полагать, что у ребенка наступило первичное инфицирование.

В условиях противотуберкулезного диспансера и туберкулезного стационара для уточнения характера аллергии и выявления скрытой активности туберкулеза можно использовать кожную градуированную пробу со 100, 25, 5 и 1 % туберкулином, определение порога чувствительности к туберкулину, внутрикожную градуированную пробу (с 6, 5, 4 и 3 разведениями), а также пробу Коха, т. е.

подкожное введение туберкулина.

В общей медицинской сети эти пробы не применяются.

С целью отбора детей и подростков на ревакцинацию БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ ставится в декретированных возрастных группах: 7, 12 и 17 лет. В этих случаях туберкулинодиагностика одновременно является тестом для раннего выявления туберкулеза.

Массовая туберкулинодиагностика проводится общей медицинской сетью в детской поликлинике, в детских и подростковых коллективах.

Для более качественного массового проведения туберкулиновых проб следует использовать бригадный метод.

Формирование бригад возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений выделяют медицинский персонал и утверждают график его работы в детских коллективах.

В сельской местности проба Манту проводится в районных, сельских участковых больницах и на фельдшерско-акушерских пунктах.

Методическое руководство проведением пробы Манту обеспечивает фтизиатр-педиатр районного противотуберкулезного диспансера, врач противотуберкулезного кабинета центральной районной больницы.

Отвечает за эту работу заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр).

Противотуберкулезные диспансеры осуществляют ежегодную подготовку и переподготовку медсестер по проведению туберкулиновых проб. Совместно с санитарно-эпидемиологической службой они планируют и контролируют качество проведения пробы Манту, охват пробами всех детей с 1 года жизни.

Источник: http://oldmedik.ru/epidemiologiya-i-gigiena/401-tuberkulinodiagnostika.html