Бронхиальная астма и GINA: стратегия лечения и профилактики
GINA (Global Initiative For Asthma) – это международная организация, целью которой является борьба с бронхиальной астмой во всём мире. БА – это хроническое необратимое заболевание, при неблагоприятных условиях оно прогрессирует и ставит под угрозу жизнь человека.
Основная задача структуры – создать условия, при которых станет возможным полный контроль над заболеванием. Бронхиальная астма диагностируется у людей, независимо от возраста, половой принадлежности, социального статуса.
Поэтому проблемы, которые решает структура GINA, всегда остаются актуальными.
История возникновения организации
Несмотря на научные достижения в области практической медицины, фармацевтики, с каждым годом распространённость бронхиальной астмы увеличивалась. Особенно такая тенденция наблюдалась у детей. Заболевание неизбежно приводит к потере трудоспособности.
А дорогостоящее лечение не всегда даёт положительные результаты. Отличия в организации здравоохранения в каждой отдельной стране, ограниченность в лекарствах не давали возможность приблизить мировую статистику по заболеванию к настоящим показателям.
Это затрудняло определение методов продуктивного лечения и качественного контроля над болезнью.
Чтобы решить эту проблему, в 1993г. на основе американского института, изучающего патологию сердца, лёгких и крови, при поддержке ВОЗ была организована специальная рабочая группа. Её цель – разработка плана и стратегии лечения бронхиальной астмы, уменьшение случаев инвалидности и ранней смерти, возможность пациентов оставаться трудоспособными и жизненно активными.
Разработана специальная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В 2001 г. GINA инициировала проведение Всемирного астма-дня с целью привлечения внимания общественности к актуальной проблеме.
Чтобы достигнуть контроля над бронхиальной астмой Джина даёт рекомендации относительно диагностики, лечения, предупреждения прогрессирования заболевания. В программе участвуют международные эксперты, специалисты в области медицины, крупнейшие мировые фармацевтические компании.
Определение и трактовка БА по GINA 2016 года
По итогам многочисленных исследований бронхиальную астму определили как гетерогенное заболевание. Это значит, что один симптом или признак патологии спровоцирован мутациями в разных генах или многочисленными изменениями в одном.
Джина в 2016 году дала точную формулировку болезни: бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление слизистой дыхательных путей, при котором в патологический процесс вовлечены многие клетки и их элементы. Хроническое течение способствует развитию гиперреактивности бронхов, которое протекает с эпизодическими обострениями.
Клинические признаки:
- свистящие хрипы – говорят о том, что дыхательные шумы образуются в бронхах с наименьшим диаметром просвета и бронхиолах;
- одышка экспираторная – существенно затруднён выдох из-за скопившейся густой мокроты, спазма и отёка;
- чувство заложенности в грудной клетке;
- кашель в ночное и раннее утреннее время, по характеру он сухой, упорный, тяжёлый;
- сдавление в грудной клетке, удушье – сопровождается приступами панического страха;
- повышенная потливость.
Эпизоды обострений связаны с динамикой выраженной обструкции бронхов и лёгких. Под действием лекарственных препаратов она бывает обратимой, иногда спонтанной, без объективных причин.
Существует тесная взаимосвязь между атопией (наследственная предрасположенность к продуцированию специфических аллергических антител) и развитием бронхиальной астмы. Также важную роль играет предрасположенность бронхиального дерева к сужению просвета в ответ на действие провоцирующего агента, которые в норме не должны вызывать какие-либо реакции.
При адекватной терапии бронхиальную астму можно взять под контроль. Терапия позволяет управлять такими симптомами:
- нарушение продолжительности и качества сна;
- функциональные сбои лёгочной системы;
- ограничение физической активности.
При правильном подборе препаратов неотложной помощи возобновление обострений бывает крайне редко, по случайным причинам.
Факторы, от которых зависит развитие и клинические проявления БА
Согласно исследованиям GINA, бронхиальная астма развивается при воздействии провокационных или обуславливающих факторов. Часто эти механизмы взаимосвязаны между собой. Они бывают внутренние и внешние.
Внутренние факторы:
- Генетические. В развитии бронхиальной астмы участвует наследственность. Учёные занимаются поиском и исследованием генов в разных классах антител, изучают, как это может влиять на дыхательную функцию.
- Пол человека. Среди детей в возрасте до 14 лет в группу риска попадают мальчики. Статистика частоты заболевания вдвое больше, чем среди девочек. Во взрослом возрасте ситуация развивается наоборот, чаще заболевают женщины. Этот факт соотносят к анатомическим особенностям. У мальчиков размер лёгких меньше, чем у девочек, у женщин орган больше, чем у мужчин.
- Ожирение. Люди с избыточным весом более подвержены появления БА. При этом болезнь трудно контролировать. У полных людей процесс патологии лёгких осложняется сопутствующими заболеваниями.
Внешние факторы:
- Аллергены. К агентам, которые предположительно могут провоцировать БА, относятся перхоть кошек и собак, клещи домашней пыли, грибок, тараканы.
- Инфекции. Заболевание в детском возрасте может развиваться под действием вирусов: РСВ, парагрипп. Но при этом, если ребёнок сталкивается с этими возбудителями в раннем детстве, у него формируется иммунитет и снижается риск БА в будущем.
- Профессиональные сенсибилизаторы. Это аллергены, с которыми контактирует человек на рабочем месте – вещества химического, биологического и животного происхождения. Профессиональный фактор фиксируется у каждого 10 пациента с астмой.
- Влияние никотина при курении. Отравляющее вещество способствует прогрессированию ухудшений работы лёгких, делает их невосприимчивыми к ингаляционному лечению, снижает контроль над болезнью.
- Загрязнённая атмосфера и микроклимат в жилом помещении. Такие условия снижают функцию дыхательной системы. Прямая взаимосвязь с развитием БА не установлена, но подтверждён факт, что пыльный воздух вызывает обострения.
- Питание. В группу риска попадают младенцы на искусственном питании, а также люди, которые все продукты перед употреблением подвергают тщательной термической обработке, исключая возможность употреблять большое количество сырых овощей и фруктов.
По каким критериям классифицируют астму
Классификация бронхиальной астмы согласно GINA 2015-2016 гг. формировалась по различным критериям.
Этиология. Учёные постоянно питаются классифицировать заболевание по этиологическим данным. Но эта теория неэффективна, так как во многих случаях не удаётся с точностью определить истинную причину бронхиальной астмы. Тем не менее сбор анамнеза играет важную роль в первичной диагностике болезни.
Фенотип. С каждым годом увеличиваются и подтверждаются сведения о роли генетических изменений в организме. При оценке состояния больного учитывают набор признаков, которые свойственны каждому отдельному пациенту и зависят от прямого влияния окружающей среды. С помощью многомерной статистической процедуры производят сбор данных о возможных фенотипах:
- эозинофильный;
- неэозинофильный;
- аспириновая БА;
- склонность к обострениям.
Классификация по выполнимости контроля астмы. Здесь учитывают не только контроль над клиническими проявлениями, но и над возможными рисками в будущем.
Характеристики, по которым проводят оценку состояния:
- признаки патологии, возникающие днём;
- ограничения физической активности;
- необходимость в лекарствах экстренной помощи;
- оценка функции лёгких.
В зависимости от показателей, болезнь классифицируют так:
- контролируемая БА;
- часто контролируемая БА;
- неконтролируемая БА.
По разъяснениям GINA сначала собираются все данные о пациенте, а затем подбирается лечение, которое даст лучшие результаты. Стратегия организации предусматривает доступность терапии для больных.
Источник: https://pulmono.ru/bronhi/astma/rol-struktury-gina-v-lechenii-i-kontrole-bronhialnoj-astmy
>>> Gina 2016 бронхиальная астма на русском скачать – PDF
Gina 2016 бронхиальная астма на русском скачать >>> Gina 2016 бронхиальная астма на русском скачать Gina 2016 бронхиальная астма на русском скачать Сергеева Северо-Западный государственный медицинский
Подробнее
Gina 2014 бронхиальная астма на русском языке скачать >>> Gina 2014 бронхиальная астма на русском языке скачать Gina 2014 бронхиальная астма на русском языке скачать В соответствии с положениями ст. О
Подробнее
Соблюдение стандартов качества лечебнодиагностического процесса в аллергологическом отделении. О подготовке к аккредитации больницы Доклад зав. отделением аллергологии МАРГИТИЧА Сергея Васильевича 11.03.2013
Подробнее
Т.М.Церах, Г.М.Стаховская, А.Е.Лихачева. Фенспирид гидрохлорид (Эреспал) в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких (Белорусский Государственный медицинский университет, УЗ «9-я ГКБ»,
Подробнее
Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов
Подробнее
Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD) А.С. Белевский Обсуждается проблема дифференциального
Подробнее
Опыт и результаты тестирования информационных сигналов полученных через интернет, экспонированных на СД дисках и перенесенных на воду. врач Гришанов Александр Львович г.новосибирск. 19.04.2012 г. В течении
Подробнее
Программы лечения Бронхиальной астмы и ХОБЛ в медицинском центре «Столица-Медикл» В компании «Столица-Медикл» разработана эффективная программа помощи при бронхиальной астме и хронической обструктивной
Подробнее
Вопросы для подготовки к экзамену по дисциплине «Поликлиническая терапия» 1. Этика и деонтология в медицине. Этапы консультирования больного. Особенности консультирования пациентов в конфликтной ситуации.
Подробнее
НЕИНТЕРВЕНЦИОННОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СПИРОМЕТРИИ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ХОБЛ В УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (SUPPORT). Национальный
Подробнее
Практическое занятие 8 по теме: «КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ» I. Вопросы для самоподготовки 1. Основные определения по теме: бронхиальная
Подробнее
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 27.12.2013 Регистрационный 162-1113 МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ТЯЖЕЛЫМ
Подробнее
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ Подготовила врач-ординатор Кеворкова Марина Семёновна АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Распространенность ХОБЛ Высокая смертность Социально-экономический ущерб от ХОБЛ Сложность
Подробнее
Источник: http://docplayer.ru/79787168-Gina-2016-bronhialnaya-astma-na-russkom-skachat.html
1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 2 Определение GINA 2011
1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
2 Определение GINA 2011 г.
Бронхиальная астма (БА) -хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ассоциирующееся с гиперреактивностью дыхательных путей, которая приводит к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, особенно ночью или рано утром. Эти симптомы связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения (GINA, 2011).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 2 Эксперты из 48 стран разработали руководство “Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы ” (англ. – GINA) 1993 -г. , пересмотры: 2002, 2004, 2006 Последний пересмотр – 2011 г.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 2 Эпидемиология БА –одно из наиболее распространенных хронических заболеваний. 300 миллионов больных БА в мире (ВОЗ). Смертность от БА в мире – 180 тысяч человек ежегодно. Китай -36. 7 на 100 тысяч, Россия -28. 6 на 100 тысяч населения. 4 -10% населения планеты страдают БА. В детской популяции этот показатель выше 10 -15%.
Этиология БА 3 БА-полиэтиологическое заболевание Внутренние факторы риска -предрасполагающие Наследственная предрасположенность – выявляется у 40 -50% больных. Генетич. маркеры: B 13, BW 21, W 35.
ü Атопия: аллергический дерматит, отёк Квинке, крапивница, анафилактический шок. üГиперреактивность дыхательных путей. üПол (в детстве – чаще у мальчиков, взрослые – мужчины/ женщины 1: 1.
5 – 1: 3)
АЛЛЕРГЕНЫ и ТРИГГЕРЫ • Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы. • Средовые аллергены: пыльца растения. • Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина. . . • Курение табака. • Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид. • Лекарства: бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты.
Патогенез БА 4 В основе патогенеза БА – хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к спазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи, и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных тригерров.
Клетки воспаления в дыхательных путях при БА (выделяют более 100 провоспалительных медиаторов Тучные клетки-гистамин Эозинофилы – цистеиновые лейкотриены T-лимфоциты – простагландины Базофилы – кинины В-лимфоциты –Ig.
E а/тела
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Патогенез Медиаторы воспаления способствуют высвобождению нейротрансмиттеров (активация афферентных нейронов), усиливается бронхоконстрикция и гиперсекреция слизи. 4
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 4 Патогенез В иммунологическую фазу § продуцируются реагиновые Ig. E – антитела, фиксирующиеся на тучных клетках. В патохимической стадии – связывание аллергена с Ig.
E-а/телами на поверхности тучных клеток слизистой оболочки бронхов, § дегрануляция тучных клеток, § активный секреторный процесс с высвобождением медиаторов (бронхоспастический и вазоактивный эффект; хемотаксическое действие); выделением протеолитических и лизосомальных ферментов.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 4 Патогенез В патофизиологической стадии § развивается гиперреактивность бронхов, что проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперскринией и дискринией. Развитию гиперреактивности бронхов способствует врожденный или приобретенный дефицит в бронхах фермента аденилатциклазы
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 4 Патогенез Острое воспаление (бронхоконстрикция) Хроническое воспаление (отек, гиперсекреция слизи) Ремоделирование бронхов – структурные изменения в дыхательных путях, необратимые нарушения
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 5 Классификация ПО ЭТИОЛОГИИ: ü ü ü атопическая (экзогенная) неатопическая (эндогенная): аспириновая (“аспириновая” триада: БА, полипозный риносинусит, непереносимость НПВС) профессиональная, смешанная
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Классификация ü ü ü ПО УРОВНЮ КОНТРОЛЯ: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая 5
Критерии контроля астмы (GINA, 2011) Признак Контролир. Частично контролируем ая Неконтролиру емая Дневные симптомы
План лечения Контроли руемая Частично Неконтро лируе мая контроль 1 -6 мес > на 1 ступень > на 1 -2 ступени, курс пероральных КС *-от должного значения или лучшего для пациента (если нет данных о должном), КСкортикостероиды.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Классификация ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: І. Лёгкая эпизодическая (интермиттирующая) II. Лёгкая персистирующая III. Средней степени тяжести IV. Тяжёлая 5
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 5 Оценка по тяжести Базируется на следующих показателях: q количество дневных симптомов в неделю, в день q количество ночных симптомов в месяц, в неделю, в сутки q выраженность нарушения физической активности, сна q объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ 1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) в процентном соотношении с должными или наилучшими значениями для больного q суточные колебания величин ОФВ 1 и ПСВ
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 6 Классификация ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: I.
Лёгкая эпизодическая (интермиттирующая) кратковременные симптомы днём реже 1 -го раза в неделю; ночные симптомы реже 2 -х раз в месяц; ОФВ 1 и ПСВ > 80% от должного; колебания ПСВ < 20% II.
Лёгкая персистирующая симптомы днём от 1 -го раза в неделю до 1 -го раза в день; ночные симптомы 2 раза в месяц; OФВ 1 и ПСВ > 80% от должного; колебания ПСВ < 20 -30%
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 6 Классификация ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: III. Средней степени тяжести ежедневные симптомы; ночные симптомы >1 раза в неделю; ОФВ 1 и ПСВ 60 -80% от должного; колебания ПСВ > 30% IV. Тяжёлая постоянное наличие симптомов; частые ночные симптомы; ОФВ 1 и ПСВ < 60% от должного; колебания ПСВ > 30%
Клиника • Приступы экспираторной одышки (удушья) • Могут быть свистящие хрипы • Приступообразный кашель, особенно усиливающийся ночью, рано утром; • повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания; чувство стеснения в грудной клетке; • Появление или усиление симптомов может носить сезонный характер; • Пациент также страдает другими атопическими заболеваниями или в семейном анамнезе пациента имеются БА или атопические заболевания.
Продолжение Симптомы возникают или ухудшаются при: • • контакте с аллергенами, • с аэрозольными химикатами; • • изменениях температуры воздуха; • • приеме лекарств (аспирин, βблокаторы); • • физической нагрузке; • • респираторных (вирусных) инфекциях; • • контакте с аэрополютантами; • • сильном эмоциональном напряжении. Симптомы уменьшаются спонтанно или при лечении противоастматическими препаратами (эффект бета 2 -агонистов, теофиллина).
10 Клиника Физикально во время приступа • Положение ортопноэ (упирается руками) • Учащение или урежение дыхания • Сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе • Прерывистая речь, возбуждение • Вне обострения болезни характерных признаков нет.
Диагностика Исследование функции легких: Спирометрия, пикфлоуметрия
Исследование функции легких позволяет оценить: – степень тяжести бронхиальной обструкции ОФВ 1, ПСВ, ФЖЕЛ – обратимость (прирост ОФВ 1 >12% (+200 мл) или ПСВ >15% после 200 мкг сальбутамола в бронходилатационном тесте – вариабельность (колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени) помогает подтвердить диагноз БА.
Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – пикфлоуметрия – важный метод диагностики и мониторирования БА. • показатель ПСВ следует сравнивать с должным или лучшим показателем ПСВ, измеренным ранее пациентом с помощью собственного пикфлоуметра. • Увеличение ПСВ в течение суток (суточная вариабельность ПСВ) на 20% или более указывает на диагноз БА.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Диагностика • OAK, • QAM. • Сахар крови • общий анализ мокроты (эозинофилы в мокроте, • спирали Куршмана , кристаллы Шарко-Лейлена).
• ЭКГ, • рентгенография органов грудной клетки • По показаниям (газовый состав крови), • Для уточнения роли атопии в развитии БА Уровень специфичного Ig. E в сыворотке крови.
– В фазе полной и стойкой ремиссии Аллергопробы (кожные, назальные, конъюктивальные, ингаляционные пробы) 10
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 10 Формулировка диагноза 1. Атопическая бронхиальная астма легкой степени персистирующая (аллергия на домашнюю пыль, пищевая), контролируемая. 2.
Бронхиальная астма неатопическая тяжелая неконтролируемая гормонозависимая, тяжелое обострение. 3.
Бронхиальная астма смешанная (атопическая, аспириновая) персистирущая, средней степени тяжести неконтролируемая тяжелое обострение.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Дифф. диагностика ХОБЛ ОРВИ Туберкулез Рак бронхов Сердечная астма ТЭЛА ГЭРБ Карциноид Глистные инвазии Истерия Системные васкулиты (синдром Чаржа-Стросса, узелковый полиартериит) 10
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 11 Лечение Комплексная программа ü Образовательная программа пациентов ü Контроль тяжести заболевания и адекватности проводимой терапии (клинические и функциональные исследования) ü Плановая медикаментозная терапия. ü Профилактика обострений наблюдение за больным). ü Контроль причинных факторов. (динамическое
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Поддерживающее лечение üУстранение аллергенов, триггеров. üРегулярные физические нагрузки. üОтказ от курения ü Исключение профессиональных факторов 11
Препараты для поддерживающего лечения 12 • Противовоспалительные препараты: • Ингаляционные кортикостероиды (ИГС) : (бекламетазон, будесонид, флутиказон, бекотид) или пероральные, • модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст), • иммуномодуляторы (анти-Ig. E, омализумаб). • β 2 -агонисты пролонгированные (сальметерол, формотерол).
Препараты для поддерживающего лечения • Теофиллины пролонгированного действия (тео-пек, теотард) : препараты: • Комбинированные Симбикорт (будесонид и форматерол), серетид (сальметерол и флутиказон) 12
Симбикорт для поддерживающей терапии и для купирования симптомов Регулярная поддерживающая терапия будесонидом Регулярная поддерживающая терапия формотеролом Отдельный ингалятор для купирования Симбикорт – симптомов поддерживающая и симптоматическая не терапия Будесонид по потребности • Противовоспалительный эффект, развивающийся в течение часов¹ • Подавление эозинофильного воспаления¹ • Предотвращение обострений требуется Формотерол по потребности • Быстрое купирование симптомов² • Подавление нейтрофильного воспаления³ • Предотвращение обострений ¹Gibson et al, Am J Respir Crit Care Med 2001, ²Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006; 19: 139 -147 Gibson ³Maneechotestesuwan et al, Chest 2005; 128: 1936 -1942
Ингаляционные глюкокортикостероиды – эффективная и безопасная альтернатива применению системных ГКС «…главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов…»
Медикаментозная терапия БА осуществляется согласно рекомендациям GINA 2011 г. и назначается в зависимости от степени тяжести заболевания на начальном этапе, с последующей оценкой эффективности лечения по критериям контроля БА, а также с учетом тяжести обострения (ступенчатая терапия).
Ступенчатый подход к долговременному контролю над БА Степень тяжести Ступень I Интермиттирующая астма Ступень II Легкая персистирующая астма Ежедневная контролирующая медикаментозная терапия (базисная) Выбор другой терапии* Нет необходимости в ежедневной медикаментозной терапии (бета 2 агонисты по потребности) Ингаляционные ГКС модификаторы в малых дозах (
Ступенчатый подход к долговременному контролю над БА Степень тяжести Ежедневная контролирующая медикаментозная терапия (базисная) Ступень Низкие дозы ИГКС + III ДД β 2 -агонисты *Средне- Средние дозы / тяжелая высокие дозы ИГКС персисти (будесонид 400 -1600 рующая мкг) астма 15 Выбор другой терапии* ИГКС низкие дозы+ антилейкотриеновые препараты ИГКС низкие дозы+ теофиллины длительного действия; * – могут быть эффективны пролонгированные холинолитики
Ступенчатый подход Степень тяжести Базисная терапия Ступень IV Тяжелая персисти рующая астма ИГКС средние/высокие дозы+ пролонгированные В 2 -агонисты ± модификаторы лейкотриенов ± пролонгированные теофиллины 15
Ступенчатый подход Степень тяжести Пероральные КС Ступень Анти-Ig. E препараты V 15
Обострения БА -это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха, сдавления в грудной клетке или различное сочетание этих симптомов, определяемые как приступы удушья разной степени выраженности от легкой до угрожающей жизни (фатальной). 1.
2. 3. Connors A. F. Jr. , Dawson N. V. , Thomas C. at al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronicobstructive lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 959 -967. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD).
Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. The 2006 report is available on www. goldcopd. com Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO Workshop Report: NIH Publication No 02 -3659.
The 2006 report is available on www. ginasthma. com
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Причины обострения ОРВИ ü приём НПВС, анальгетиков, аспирина ü приём β 2 -блокаторов, ингибиторов АПФ ü отсутствие адекватной терапии БА üвдыхание табачного дыма и др. полютантов (диоксиды серы, азота; озон) ü воздействие аллергенов ü воздействие эмоциональных стрессов ü гастроэзофагальный рефлюкс ü отсутствие адекватной терапии БА ü 16
Критерии тяжести обострения GINA 2011 Приз- легкое умере Тяжел Угроз нак нное ое а остан овки дыхан ия Одыш Ходь- разго в ка ба вор покое разго предл фразы слова вор ожени я
Критерии тяжести обострения GINA 2011 призна легкая Средне Тяжел Жизне ки й ая угротяжест жающа и я (фатал ьная) Свистя Умере Гром- Отсутс щие нное кое твие дыхан обычно дыхаие на тельвыдохе ных шумов Полож Могут Предпо Ортоение лежать читают пноэ сидеть
Критерии тяжести обострения GINA 2011 Свистящи е дыхание Умеренное обычно на выдохе громкое Резко Отсутствие выраженн дыхательных ое шумов свистящее ЧСС менее 100 в мин. 100 -120 в мин. более 120 в мин. ЧДД >20 >30 ПСВ – % от нормы или лучшего показателя > 80% 60 -80%
Лечение Препараты для оказания экстренной помощи ü β-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, беротек) ü Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) ü Системные ГКС (преднизолон, ) 12
Небулайзерная терапия «…Небулайзерная терапия при купировании обострений является предпочтительным методом доставки препаратов…» Gina, 2006
Преимущества небулайзерной терапии: • использование при жизнеугрожающих состояниях • препарат попадает непосредственно в трудновентилируемые участки легких • возможность применения высоких доз препаратов • более быстрое начало действия лекарственного вещества • меньший риск развития побочных эффектов • генерация однородного высокодисперсного аэрозоля с оптимальным размером частиц
Лечение обострения GINA, 2011 • Сальбутамол через небулайзер: 2, 5– 5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2, 5– 10 мг через 1 – 4 ч по необходимости или 10– 15 мг/ч постоянно.
• Можно через дозированный ингалятор 4 -8 вдохов каждые 20 мин до 4 ч, 3 дозы, затем 2, 5 – 10 мг через 1– 4 ч по необходимости. • Ипратропиума бромид через небулайзер: 0, 5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости.
Можно через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
Лечение обострения GINA, 2011) • Кортикостероиды системные (40 -80 мг/сут преднизолона однократно) в течение 7 дней. • Кортикостероиды ингаляционные (будесонид 600 мкг 4 раза в сутки) – эффект близок к системным препаратам. • Кислород. • В случае рефрактерности – магнезия внутривенно (2 г за 20 мин), ИВЛ.
Источник: http://present5.com/1-bronxialnaya-astma-2-opredelenie-gina-2011/
Бронхиальная астма
“Не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстаивает старое”
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной экспираторной обструкцией дыхательных путей (GINA).
Пыльца растений
Dartmouth Electron Microscope Facility.
КЛИНИКА ВАРИАБЕЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ
• Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля. • Обычно более одного вида симптомов. • Варьируют по времени и интенсивности. • Ухудшение ночью, при пробуждении. • Провокация физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
• Появление или ухудшение симптомов при вирусной инфекции.
Частота встречаемости триггеров при астме
Price D, et al. J Asthma. 2014;51:127–35.
ТРИГГЕРЫ АСТМЫ
• Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы. • Средовые аллергены: пыльца растения. • Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина … • Курение табака. • Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид. • Физическая нагрузка, смех, холодный воздух. • Желудочно-пищеводный рефлюкс.
• Лекарства: бета-блокаторы, НПВП-индуцированная болезнь легких (астма, рецидивирующий полипоз носа, хронический эозинофильный риносинусит, непереносимость ингибиторов ЦОГ-1).
Число обострений астмы и погода
Andrew E, et al. BMJ. 2017;359.
ВАРИАБЕЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ (GINA)
• ОФВ1 (FEV1) 20% на дозу метахолина 10% 2 раза в день в течение 2 нед. Расчет: среднее за неделю (ПСВmax – ПСВmin)/ ((ПСВmax – ПСВmin)/2).
• Вариации ОФВ1 >12% (+200 мл) между визитами вне респираторной инфекции (менее надежно).
• Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >20% после 4 нед противовоспалительного лечения.
КАЛЕНДАРЬ ЦВЕТЕНИЯ РАСТЕНИЙ
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Спирометрия. • Рентгенография грудной клетки. • Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
• Эозинофилы мокроты (при тяжелой астме, ERS/ATS).
Спирометрия
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Этиология • Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.
Уровень контроля
• Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.
Обострение
• Легкое, средней тяжести, тяжелоe.
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
• Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, сальбутамол >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.
• Контролируемая: нет критериев.
• Частично контролируемая: 1–2 критерия.
• Неконтролируемая: 3–4 критерия.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]
Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.
Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Ds: Астма-ХОБЛ. [J44.8]
ОБРАТИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ
• Неконтролируемые симптомы астмы. • Высокие дозы сальбутамола (смертность повышена если >200 доз в мес). • Неадекватная доза кортикостероидов: плохая приверженность, неадекватная техника ингаляции.
• Низкий ОФВ1: 400 мкг/сут. • Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут. • Флутиказон [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут.
Комбинированные препараты
• Флутиказон/сальметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.
• Будесонид/формотерол [симбикорт, форадил комби]: 80–160–320–400/4.5–9–12 мкг 2 раза.
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ (GINA, 2018)
АЛР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ДБА — длинные бета2-агонисты, ИКС — ингалируемые кортикостероиды, КБА — короткие бета2-агонисты, ОКС — оральные кортикостероиды.
СТУПЕНЧАТАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ АСТМЫ (GINA)
1 ступень
• Быстродействующие бета2-агонисты.
2 ступень
• Низкие дозы ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета2-агонисты.
3 ступень
• Низкие дозы ИКС/пролонгированные бета2-агонисты (будесонид 80–160/формотерол 4.5 мкг [симбикорт турбохайлер], флутиказон 50/сальметерол 25 мкг [серетид аэрозоль] 2 раза). • Средние дозы ИКС (беклометазон 100–200 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола [симбикорт турбохайлер].
4 ступень
• Средние/высокие дозы ИКС/пролонгированные бета2-агонисты (будесонид 320/формотерол 9 мкг [симбикорт турбохайлер], флутиказон 125–250/сальметерол 25 мкг [серетид аэрозоль] 2 раза). • Высокие дозы ИКС (беклометазон 250–500 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола [симбикорт турбохайлер].
5 ступень
• + тиотропиум, анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб). • + преднизолон ≤7.5 мг/сут.
• Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола [симбикорт турбохайлер].
Опасность монотерапии бета-агонистами
SMART. Chest 2006;129:15–26.
САМОЛЕЧЕНИЕ УХУДШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
• Повышение частоты использования сальбутамола (+ спейсер). • Учащение приема сальбутамола или снижение PEF >20% в течение >2 сут требует увеличение дозы контроллеров. • Удвоение дозы ингалируемых кортикостероидов. • Повышение дозы комбинированных препаратов.
• Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (GINA)
Легкое обострение • Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.
Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.
Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF<\p>
Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edast.htm
Помощь «Джина» в контроле бронхиальной астмы!
Заболеваемость бронхиальной астмой в мире составляет от 4 до 10% населения.
В России, по разным данным, распространенность среди взрослого населения колеблется от 2 до 7%, а в детской популяции этот показатель составляет около 10%.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте; примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, ещё у трети – до 40 лет. С середины 1980-х годов отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой.
В связи с этим в 1993году Национальный институт сердца, легких и крови (США) совместно с Всемирной Организацией Здравоохранения создал рабочую группу, результатом деятельности которой явился доклад – «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы».
В нем представлен всесторонний план лечения бронхиальной астмы, позволяющий пациентам, страдающим бронхиальной астмой, вести плодотворную и активную жизнь.
Кроме того, Научный комитет GINA (Global Initiative for asthma) ежегодно на основе новых мировых рандомизированных контролируемых исследований корректирует и дополняет рекомендации по лечению и профилактике Бронхиальной астмы.
Учитывая опыт ряда ведущих европейских стран, в России с 1997г разрабатывается Национальная программа «Бронхиальная астма у детей». Документ отражает мнение ведущих специалистов нашей страны, работающих в этой области.
Итогом внедрения программы профилактического лечения и обучение больных в Великобритании, Финляндии, Швейцарии, Германии, Ирландии явилось снижение более чем в 5 раз заболеваемости тяжелой бронхиальной астмой в последе время.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы.
Клинические проявления могут быть разнообразными, зависят от возраста ребенка, часто носят эпизодический характер.
Отсутствие специфичности симптомов может служить причиной постановки неправильного диагноза и привести к неадекватному лечению.
Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель, заложенность в грудной клетке.
Существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном (сезонность), при контакте с неспецифическими ирритантами (дым, резкий запах, физическая нагрузка), ухудшение в ночные часы и уменьшение в ответ на специфическую терапию бронхиальной астмы.
Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, корректировать лечение. Контроль бронхиальной астмы стал ключевым понятием GINA 2006г и является главным критерием оценки симптомов заболевания на сегодняшний день.
Бронхиальная астма является хорошо контролируемой если: • нет ограничений активности из-за симптомов бронхиальной астмы • дневные симптомы дважды или менее в неделю (не более 1 раза ежедневно) • ночные симптомы 0-1 раз в месяц • использование препаратов неотложной терапии дважды или менее в неделю • нормальная функция легких
• 1-2 обострения за прошедший год.
Для получения эффективной информации об уровне контроля бронхиальной астмы в рамках обычной работы врача были разработаны простые вопросники, основанные на оценке пациентом собственного состояния (или родителями состояния ребенка).
Тесты по контролю над астмой: АСТ тест детский для детей с 4 до 11 лет, с 12 лет – Вопросник по контролю симптомов астмы (ACQ). Эти тесты доступны в интернете в интерактивном виде.
Эти вопросники отличаются воспроизводимостью, точностью результатов и имеют известные пороговые значения, позволяющие выявлять больных с неконтролируемым течение бронхиальной астмы и с высокой чувствительностью оценивать изменение контроля заболевания с течением времени.
Пикфлоуметрия, позволяющая определить пиковую скорость выдоха, является важным методом диагностики и оценки эффективности лечения. Современные пикфлоуметры стоят недорого, портативные.
Они являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Однако, измерение ПСВ нельзя подменять определением других показателей функции легких.
Существуют так называемые должные показатели ПСВ, которые получают в результате проведения популяционных исследований. Они постоянно пересматриваются и имеют широкие границы колебаний должных значений.
Важным критерием тяжести и стабильности состояния является вариабельность ПСВ (суточная, недельная). Ведение дневников для записи симптомов, результатов пикфлоуметрии и объёма терапии играет важную роль в выработке стратегии лечения бронхиальной астмы.
В арсенале врача аллерголога на сегодняшний день существует широкий перечень лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения бронхиальной астмы (от общего клинического анализа крови до бронхофиброскопии). Целью мероприятий является достижение у пациента стойкой ремиссии и высокое качество жизни больного вне зависимости от тяжести заболевания.
В задачи врача входит: -выявление и устранение воздействия причинных факторов (элиминация аллергенов) -разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии -разработка индивидуальных планов купирования обострения -разработка плана реабилитации и диспансерного наблюдения -просвещение и обучение больных детей и членов семьи
-профилактика прогрессирования заболевания.
Выбор лечения определяется тяжестью течения и периодом бронхиальной астмы, достижением контроля. Объём фармакотерапии зависит от степени выраженности клинических симптомов и времени обращения к врачу.
В комплексной терапии могут использоваться как лекарственные препараты (от антигистаминных до глюкокортикострероидов), так и немедикоментозные методы лечения (от галотерапии до дыхательной гимнастики).
В любом случае успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.
Все в наших руках!
Источник: http://clma-nn.ru/publications/articles/760
Загрузка...
