Особенности заболевания и методы терапии внегоспитальной пневмонии

Аспирационная пневмония: клинические особенности и методы лечения | Советы доктора

Пневмонии подразделяются на внебольничные и госпитальные, или нозокомиальные. Такая классификация основана на наличии определённых причин и предрасполагающих факторов, а также на различии подбора антибиотикотерапии при этих двух видах пневмоний. Помимо этого в отдельном порядке рассматривают пневмонии у пациентов с иммунодефицитными состояниями и аспирационные пневмонии.

Одним из более частых путей проникновения патогенной микрофлоры в респираторный тракт это аспирация пищи из ротовой полости и носоглотки.

Другие же пути проникновения, такие как гематогенное распространение, контактное проникновение, аэрозольный путь передачи, имеют меньшее значение в развитии пневмонии.

Аспирационная пневмония (АП) может быть внегоспитальной (домашняя пневмония) и госпитальной, однако выставлять диагноз АП принято только подтверждения массивной аспирации или у пациентов с предрасполагающими факторами к развитию аспирации.

Во время сна у здоровых людей часты случаи аспирации. При научных исследованиях было выявлено, что аспирация из носоглотки возникает у 45-50% исследуемых здоровых людей, а у пациентов с нарушениями сознания аспирация выявлялась в 70% случаев.

Только совсем не каждый эпизод аспирации приводит к пневмонии. Для этого необходимо наличие многих факторов: количество бактерий, которые достигают бронхиол, вирулентность бактерий, состояние факторов защиты дыхательных путей, статус иммунной системы. Чтобы пневмония гарантированно развилась необходимо:

Дисфункция местной защиты бронхиального дерева и верхних дыхательных путей;
Патологическая составляющая аспирируемого материала: повышенная кислотность, большое количество материала по объёму и содержанию бактерий.

Предрасполагающие факторы

К таким факторам относятся:

Снижение уровня сознание и его отсутствие. При изменении сознания происходит нарушение глотательного рефлекса, что предрасполагает к забросу желудочного содержимого или содержимого ротовой полости в дыхательный тракт. Это и называется аспирацией. При злоупотреблении алкоголем в течение длительного времени снижаются факторы защиты организма. Кашлевой рефлекс снижается и происходит заселение патогенной микрофлорой орофарингеального пространства. Аспирационные пневмонии у алкоголиков связаны именно с эпизодами нарушения сознания.
Затруднение глотания. Дисфагия приводит к АП очень часто. По данным исследований у 50% лиц, страдающих дисфагией, произошло развитие АП в течение одного года. В то время как у пациентов без таковой проблемы АП наблюдалась только у 12,5% исследуемых за год;
Дисфункция сфинктера кардиальной части пищевода. АП может развиться при гастроэзофагеальном рефлюксе, различных заболеваниях пищевода, после оперативного лечения желудка, при кормлении через зонд;
Неудовлетворительное гигиеническое состояние ротовой полости.

Что входит в аспирационный материал?

Большое количество микроорганизмов в материале может быть причиной развития АП. Кроме того, немаловажную роль играет химическая составляющая аспирата. Если рН менее 2,5, то есть среда кислая, происходит развитие пневмонита неинфекционной природы. Характеризуется данное заболевание нейтрофильным воспалением.

Повреждение слизистой оболочки и нарушение её защитных свойств ведёт к присоединению бактериальной инфекции. При низкой кислотности желудка и при забросе этого содержимого в дыхательные пути также может развиться пневмония, но только уже инфекционного генеза, потому как при данной кислотности происходит развитие в желудке патогенных грамотрицательных бактерий.

Именно поэтому, препараты которые повышают рН желудка являются одними из предрасполагающих факторов развития АП.

Крупные частицы аспирата и его большой объём создают условия для механической закупорки бронхов разного калибра, что приводит к развитию ателектазов, пневмонии, застою слизи. Аспирация растительного материала наиболее опасна.

Синдромы аспирации

Последствия заброса содержимого из желудка или ротовой полости могут иметь разнообразные последствия от отсутствия признаков и каких-либо симптомов до быстрой смерти пациента.

В 1975 году было предложено рассматривать данный синдром, как тройную угрозу:

Механическая закупорка дыхательных путей;
Химическое воспаление лёгких;
Бактериальная пневмония.

Очевидно, что аспирационной пневмонией может быть только третий пункт, однако первые два способствуют его возникновению.

Клинические проявления

Вызывается аспирационная внебольничная пневмония микроорганизмами, которые населяют слизистую оболочку дыхательных путей. Чаще всего это анаэробы. Если АП не лечить она проходит следующие этапы:

Пневмонит;
Некротизирующая пневмония;
Абсцесс лёгких;
Эмпиема плевры.

Аспират распределяется по бронхиальному дереву в зависимости от его консистенции и положения пациента в момент аспирации. Наиболее часто при горизонтальном положении тела АП бывает в задних сегментах верхних долей лёгких, а также в верхних сегментах нижних долей. При вертикальном положении АП визуализируется в нижних долях.

Развитие АП идёт постепенно в отличие от обычной пневмонии без наличия каких-либо симптомов. У некоторых пациентов развиваются абсцессы и эмпиема плевры спустя 8-14 дней после образования пневмонии. При этом происходит выделение большого количества зловонной мокроты, иногда кровохарканье.

Если гнилостного запаха при наличии абсцесса нет, это никоим образом не исключает роль анаэробов в развитии патологического процесса. Из иных симптомов можно выделить кашель, нарушение дыхания, лихорадку, плевральные боли, лейкоцитоз в крови.

Эти симптомы появляются только спустя несколько дней после начала заболевания. До того часто проявляются и держатся в течение длительного времени вялость, субфебрильная температура (может протекать пневмония без температуры), редкий кашель.

При аспирационной пневмонии, которая вызвана анаэробными бактериями очень редко возникают ознобы.

Особенности клинической картины при аспирационной пневмонии

Начало постепенное;
Отмеченная документально аспирация или наличие предрасполагающих факторов;
Нет ознобов;
Мокрота со зловонным гнилостным запахом;
Пневмония развивается в зависимых сегментах;
Развитие некротизирующей пневмонии, эмпиемы, абсцесса;
Газ в плевральной полости над скоплением жидкости;
Мокрота при ультрафиолетовом свечении флюоресцирует красным;
В аэробных условиях роста микроорганизмов нет.

Смертность при возникновении аспирационных пневмоний достигает 22%. Плохими прогностическими факторами являются неэффективность противомикробной терапии, сепсис, наслоение суперинфекции.

Диагностика мокроты

Посев мокроты на анаэробную флору занимает достаточно длительное время, поэтому его использование не очень эффективно. При этом необходимо ещё правильно сделать забор материала для исследования, правильно его транспортировать и посеять на специализированную среду. Мокрота забирается при помощи транстрахеальной аспирации (ТТА).

Лечебные мероприятия

Основным методом и компонентом комплексного лечения является антибактериальная терапия. Выбрать антибиотик помогает среда, в которой возникла пневмония, наличие факторов риска аспирационной пневмонии или их отсутствие.
Частота дыхания более 30 в минуту;Тяжёлая пневмония оценивается по следующим критериям:

Необходимость проведения искусственной вентиляции лёгких;
По данным рентгенологического исследования двухсторонняя пневмония;
Признаки тяжёлой дыхательной недостаточности;
Шоковое состояние – артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст.
Необходимость применения вазоконстрикторов более чем 4 часа;
Диурез менее 20 мл в час, острая почечная недостаточность (ОПН), которая требует проведение диализа.

Основным возбудителем внебольничной аспирационной пневмонии являются анаэробы, поэтому антибиотики должны иметь способность воздействовать именно на эту группу микроорганизмов. Причём начальная терапия носит эмпирический характер. Дожидаться результатов анализа мокроты не стоит.

Для лечения ранее использовался бензилпенициллин, однако на данный момент многие бактерии выделяют бета-лактамазы, которые инактивируют действие препарата.

Сейчас используется клиндамицин с большей анаэробной активностью, чем пенициллины.

Антибиотики при пневмонии аспирационного генеза становятся защищённые пенициллины. При тяжёлом течении пневмонии используются карбапенемы ( имипенем, меропенем).

Плохая активность к анаэробам при аспирационной пневмонии отмечена у аминогликозидов, фторхинолонов, цефтриаксона, азтреонама.

Из группы цефалоспоринов наибольшей активностью обладают цефокситин, цефотетан, цефметазол, но около трети всех микроорганизмов группы B.fragilis имеют к ним устойчивость.

Перспективными в лечении АП считаются фторхинолоны нового поколения – моксифлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин.

При госпитальных пневмониях аспирационного происхождения применяются схемы лечения из нескольких антибактериальных препаратов, чтобы закрыть и аэробный компонент и анаэробную флору.

Путь назначения антибиотиков зависит от тяжести состояния пациента и тяжести пневмонии. При осложнённом течении и тяжёлых формах препараты вводятся парентерально (чаще внутривенно). Ответ на лечение должен быть виден уже на 5 день терапии. Курс антибиотиков следует продолжать около 2 недель, причём повышенная температура тела может быть сохранена до 5-10 дня терапии.

Пациенты с абсцессом лёгкого и эмпиемой плевры должны получать лечение в течение 2-3 месяцев.

Источник: http://sovdok.ru/?p=1997

Современное лечение пневмонии

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

По МКБ-10: J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках; J13 Пневмония (бронхопневмония), вызванная Streptococcus; J14 Пневмония (бронхопневмония), вызванная Haemophilus influenza; J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках Включено: болезнь «легионеров» (А48.1); J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями; J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках; J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Классификация.

Согласно международному консенсусу выделяют:— внебольничные пневмонии (первичные); — нозокомиальные (госпитальные) пневмонии; — пневмонии у больных с иммунодефицитами. Сохраняются классификации: — по этиологии — пневмококковая, стафилококковая и т. д.

; — по локализации — доля, сегмент; — по осложнениям — осложненные (с указанием осложнения: плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.), неосложненные. По тяжести пневмонии делятся на легкие, среднетяжелого течения и тяжелые.

Критерии тяжести течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Этиология.

При внебольничных пневмониях (ВП) наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus и грамотрицательная флора — редко.

В 20—30% этиология пневмоний не устанавливается; при госпитальных — грамположительная флора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae), анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carini. Однако эти возбудители вызывают пневмонии только у лиц с иммунодефицитами. Пневмонии могут вызываться различными бактериями, вирусами, хламидиями, микоплазмой, риккетсиями, грибами, простейшими. Среди первичных пневмоний как самостоятельных заболеваний по этиологии различают: 1) бактериальные пневмонии (пневмококковая, фридлендеровская — вызванная Klebsiella pneumoniae, синегнойная; гемофильная; стрептококковая; стафилококковая; пневмония, вызываемая E.coli и протеем); 2) вирусные пневмонии (аденовирусная, респираторно-синтициальная, парагриппозная, риновирусная); 3) микоплазменные. Остальные пневмонии, включая гриппозную и легионеллезную, считаются проявлениями основного заболевания (гриппа, болезни легионеров и т. п.).

Патогенез. Инфицирование легочной ткани чаще всего бронхогенное, крайне редко — гемато- или лимфогенное; оно возможно при недостаточности местных факторов зашиты легких, развивающейся при ОРВЗ и охлаждении, или крайне высокой агрессивности возбудителя, способствующих развитию первичных (у ранее здоровых лиц) пневмоний.

К возникновению вторичных пневмоний могут приводить самые разнообразные факторы: гипостатические, контактные, аспирашюнные, травматические, послеоперационные, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические.

При первичных бактериальных пневмониях факторы системного иммунитета активируются, его напряженность постоянно, вплоть до начала этапа анатомического восстановления, возрастает. При пневмониях, вызванных эндотоксинобразующими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.

) > процесс начинается с токсического поражения альвеолокапиллярной мембраны, приводящего к прогрессирующему бактериальному отеку. При пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафилококк, стрептококк), процесс начинается с развития очагового гнойного воспаления с обязательным гнойным расплавлением ткани легких в центре его.

Микоплазменные, орнитозные и некоторые вирусные пневмонии начинаются с воспалительного поражения интерстициальной ткани легких.

Гриппозная пневмония вследствие цитопатогенного действия вируса на клетки эпителия дыхательных путей начинается с геморрагического трахеобронхита с быстрым прогрессированием заболевания при присоединении бактериальной флоры, чаще стафилококковой.

При пневмонии любой этиологии происходят фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолитит различного типа (от легкого катарального до некротического). За счет нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, образуются новые очаги пневмонии.

Клинические проявления.

Источник: http://ruslekar.com/publ/sovremennye_metody_diagnostiki_i_lechenija_nekotorykh_zabolevanij/pnevmonii/5-1-0-300

Симптомы, виды и лечение внегоспитальной пневмонии

Внегоспитальная пневмония – распространенное инфекционное заболевание, для которого характерно развитие воспалительного процесса в легких, не связанное с контактом с медицинскими учреждениями.

Заразиться можно где угодно – дома, на работе, в магазине и т.д.

Внебольничную пневмонию вызывают патогенные микроорганизмы (вирусы, бактерии, микобактерии, паразиты, грибки), проникающие в дыхательные пути воздушно-капельным путем или из очагов воспаления в организме человека.

Чаще всего заболевание развивается на фоне снижения иммунитета, вследствие запущенной ОРВИ, при хронических заболеваниях дыхательных путей.

Первые симптомы пневмонии – выраженная слабость, повышенная температура тела, потливость, кашель с отхождением мокроты, одышка, тахикардия. Лечение проводится в условиях стационара.

Основным методом является антибактериальная терапия, которая назначается на срок от 10 дней до 4 месяцев. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Пневмонию относят к категории внегоспитальной в случае, если инфицирование человека и развитие заболевания произошло вне больницы. Сюда же могут быть отнесены пневмонии, развившиеся в течение 48–72 часов с момента поступления в медицинское учреждение, а также спустя 72 часов после выписки.

Различают такие виды пневмонии внегоспитального типа.

По стороне поражения: правосторонняя, левосторонняя, двухсторонняя.
По области и размеру поражения: очаговая, сегментарная (полисегментная), долевая (нижнедолевая, верхнедолевая, центральная), сливная, тотальная.
По степени тяжести: легкая, средне тяжелая, тяжелая.
По времени развития: острая, хроническая.

Чаще всего у взрослых встречается правосторонняя нижнедолевая пневмония. Это связано с анатомическими особенностями строения правого бронха, он шире и короче левого. Наиболее опасными считаются левосторонняя, а также верхнедолевая формы болезни.

При очаговой пневмонии обнаруживается небольшой очаг поражения. При сегментарной форме воспалительный процесс распространяется на один или несколько сегментов легкого. Долевая пневмония означает, что инфекция распространилась на долю легкого, сливная – что мелкие очаги слились в более крупные. При тотальной форме болезни воспаляется все легкое.

Что вызывает болезнь

Наиболее распространенный возбудитель внебольничной пневмонии (от 70 до 94% всех случаев) – пневмококковая бактерия Streptococcus pneumoniae. Это значит что этиология болезни чаще всего бактериальная.

Реже заболевание развивается в результате активности Haemophilus influenzae, Mycoplasmae pneumoniae, хламидий Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis (преимущественно у детей до года), гемофильной палочки Haemophilus influenzae.

Вирусные пневмонии без бактериальной составляющей встречаются крайне редко. Обычно заболевание развивается следующим образом: вирусы снижают местную иммунную защиту, вследствие чего бактериальная флора проникает в нижние дыхательные пути. В этом случае уместно говорить о вирусно-бактериальной этиологии.

Важно понимать, что организм даже абсолютно здорового человека населяют бактерии (стафилококки, пневмококки, микоплазмы и другие). Однако для их активизации нужны причины, своеобразный толчок. Развитию патогенных микроорганизмов способствуют:

ОРВИ, ринит, гайморит и другие очаги инфекции в носоглотке;
хронический бронхит;
пороки сердца;
иммунодефицит (снижение иммунитета);
злоупотребление алкоголем, курение, наркомания;
муковисцидоз;
эндокринные заболевания.

У детей на развитие пневмонии может также повлиять рахит, гиповитаминоз, аспирационный синдром (попадание рвотных масс в дыхательные пути). Согласно статистике, ежегодная заболеваемость воспалениями легких среди малышей до 3 лет составляет 20 случаев на 1000 детей, старшего возраста – 6 случаев на 1000 детей.

Симптомы

Внебольничная пневмония в зависимости от формы может протекать совершенно по-разному. Несмотря на это, существуют общие симптомы болезни:

повышенная температура тела (от 37,5 до 39 градусов);
ночная потливость;
озноб;
сонливость, слабость;
головные боли;
расстройство стула;
затруднение дыхание, одышка;
тахикардия;
кашель – сначала сухой, затем влажный с обильным отхождением мокроты.

У людей пожилого возраста пневмония внегоспитального типа может протекать без выраженной лихорадки и кашля.

У детей при развитии тяжелой формы болезни наблюдается учащенное дыхание. 60 вдохов и выдохов в минуту в 0–2 месяца жизни, 50 в 2–12 месяцев, 40 для возраста 1–4 года. Кроме того, отмечается посинение носогубного треугольника, стонущее или свистящее дыхание, втяжение живота в области между ребрами, вялый, отсутствующий вид. При таких симптомах ребенок должен быть срочно госпитализирован.

Методы диагностики

Вышеуказанные жалобы, а также наличие хрипов при прослушивании грудной клетки являются основанием подозревать внегоспитальную пневмонию. Диагностика заболевания включает в себя:

рентгенологическое обследование — рентген, флюорография у взрослых и детей старше 12 лет;
общий и биохимический анализ крови;
посев мокроты для определения возбудителя.

При подозрении на пневмонию рентгеновские снимки делают в прямой и боковой проекции. Наличие затемнений и пятен указывает на очаги инфекции в легких.

Изменения очагового, сегментарного, сливного характера, как правило, указывают на развитие пневмококковой пневмонии. Мелкие пятна на снимке на фоне усиленного легочного рисунка с двух сторон чаще свидетельствуют о нетипичной этиологии болезни (хламидиоз, микоплазмоз, пневмоцистоз).

Особенности лечения

Внегоспитальная пневмония лечится антибактериальными препаратами. Больным тяжелой и средней формой они назначаются в растворе для инъекций. Кроме того, таких пациентов обязательно госпитализируют. В 85–90% случаев эффект от антибактериального лечения наступает в течение 24–72 часов.

Если температура тела не снижается и самочувствие больного не улучшается, антибиотик меняют. При типичных неосложненных пневмониях назначают препараты для перорального применения Амоксиклав, Аугументин, Амоксициллин, Зиннат. Детям и пожилым – Цефуроксим, Цефтриаксон.

При нетипичных формах болезни препаратами выбора служат Азитромицин, антибиотики из группы макролидов Сумамед, Макропен. Список назначений при внебольничной пневмонии выглядит обычно так:

антибиотики;
муколитики – препараты, разжижающие мокроту;
иммуномодуляторы;
витамины;
жаропонижающие;
постельный режим;
употребление большого количества жидкостей – обильное питье;
физиотерапия, массаж и ЛФК после нормализации температуры.

Пациентам с осложненной пневмонией часто требуется респираторная поддержка, вентиляция легких. В среднем, терапия назначается на срок от 10 дней до 4 месяцев. После выздоровления места воспаления зарастают соединительной тканью. Рубцы остаются на всю жизнь, лечению они не подлежат.

Внебольничное воспаление легких является наиболее распространенным. Оно поражает все слои населения, независимо от возраста и социального статуса человека.

Возбудители (чаще все пневмококки) активизируются при снижении иммунитета, на фоне хронических заболеваний, вирусной инфекции.

Если при обнаружении первых симптомов обратиться к врачу, внебольничную пневмонию можно вылечить достаточно быстро консервативными методами – антибиотиками. Не болейте!

Внебольничные пневмонии этиология и лечение (стр. 1 из 2)

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, это – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и “свежими” очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит и основной патогенетический механизм развития пневмонии.

В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. В случаях же повреждения механизмов “самоочищения” трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, создаются благоприятные условия для развития пневмонии.

В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов организма, что также приводит к развитию пневмонии.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются: – Streptococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, хотя точно установить их этиологическую значимость сложно: – Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae – Mycoplazma pneumoniae – Legionella pneumophila.

К типичным, но редким возбудителям внебольничной пневмонии относятся: – Staphylococcus aureus – Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии. – Streptococcus pneumoniae – самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп.

Препаратами выбора при лечении пневмококковой пневмонии являются беталактамные антибиотики – бензилпенициллин, аминопенициллины, в том числе защищенные; цефалоспорины II-III поколения. Также высокоэффективны новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Достаточно высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью обладают макролидные антибиотики (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин, ) и линкозамиды. Но все же макролидные антибиотики при этой пневмонии являются резервными средствами при непереносимости бета-лактамов.

– Haemophilus influenzae – клинически значимый возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).

Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины (амоксициллин), “защищенные” аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат), цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны (ранние – ципрофлоксацин, офлоксацин и новые – левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

– Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae обычно характеризуются нетяжелым течением. Микоплазменные пневмонии – чаще встречается у лиц моложе 40 лет. Средствами выбора для лечения этих пневмоний являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны новые фторхинолоны. – Legionella pneumophila – обычно характеризуется тяжелым течением.

Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии являются макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Высокоэффективны также ранние и новые фторхинолоны. – Staphylococcus aureus – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у пожилых людей, у лиц принимающих наркотики, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа.

Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также эффективны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны. – Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии очень редкие возбудители внебольничной пневмонии, имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени).

Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

Больные часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение, особенно по ночам. Такие признаки пневмонии, как остролихорадочное начало, боли в груди и.т.д. могут отсутствовать – особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.

При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случаях наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней.

Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями – от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.

При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии. Выделение больных с тяжелой пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) обусловливает худший прогноз заболевания. К сожалению, пневмония может иметь различные осложнения, такие как: -плевральный выпот -эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости) -деструкция/абсцедирование легочной ткани (формирование ограниченных полостей в легочной ткани) – острая дыхательная недостаточность – инфекционно-токсический шок – сепсис -перикардит, миокардит (заболевания сердца) – нефрит (заболевание почек) и другие. При пневмонии нужно проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как: – туберкулез легких – новообразования (первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома) -тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого – иммунопатологические заболевания (идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, аллергический бронхолегочный аспергиллез, волчаночный пневмонит, системные васкулиты)

-прочие заболевания/патологические состояния (застойная сердечная недостаточность; лекарственная (токсическая) пневмопатия; аспирация инородного тела; саркоидоз; легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония; округлый ателектаз).

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е.

до получения результатов микробиологического исследования), так как: • как минимум в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны; • любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания; • оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии. В то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, особенно у больных с тяжелой пневмонией, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами “направленной” терапии являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов [6,20].

Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов (табл. 6).

Основой терапии легкой пневмонии в амбулаторных условиях является пероральный амоксициллин, в большинстве случаев (с учетом благоприятной обстановки по резистентности S. pneumoniae к пенициллину России) достаточно дозы 0,5 г каждые 8 ч [21].

При подозрении на пневмонию, вызванную “атипичными“ возбудителями, назначаются пероральные макролиды. Альтернативой макролидам могут быть респираторные фторхинолоны (лефофлоксацин, моксифлоксацин).

У госпитализированных больных с нетяжелой пневмонией возможно назначение как парентеральных, так и пероральных препаратов. Показаниями к парентеральной терапии являются: тяжелая пневмония, нарушение сознания, нарушение глотательного рефлекса, функциональные или анатомические причины нарушенного всасывания [12].

При нетяжелой пневмонии возможно использование парентеральных цефалоспоринов II и III поколений (цефуроксим аксетил, цефтриаксон, цефатаксим), амоксициллина/клавуланата, ампициллина, альтернативными препаратами являются внутривенные макролиды (кларитромицин, спирамицин) или респираторные фторхинолоны.

При подозрении на аспирационный генез пневмонии назначают амоксициллин/клавуланат или комбинацию -лактамов с метронидазолом или клиндамицином.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов III поколения (или амоксициллин/клавуланат) и макролидов.

По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождаться снижением летальности больных, что объясняется не только активностью комбинации препаратов к “типичным” и “атипичным” микроорганизмам, но и способностью макролидов уменьшать провоспалительный эффект бактериальных продуктов [22].

Альтернативным режимом является комбинация цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин). При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин. Появились данные об эффективности респираторных хинолонов в режиме монотерапии при тяжелой пневмонии. При высоком риске инфекции P.

aeuruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы) эмпирическая антимикробная терапия должна включать цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефипим) или карбопенемы (имипенем, меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами (см. табл. 6).

Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести заболевания, причинного патогена, протяженности пневмонии, по данным рентгенографической картины. Субъективный ответ на антибиотики обычно наблюдают в течение 1–3 сут от начала терапии.

Объективный ответ включает оценку лихорадки, симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений. Средняя динамика объективных параметров показана в табл. 7. После получения адекватного ответа на внутривенные антимикробные препараты возможен переход на пероральные препараты.

Такой подход определяют как “ступенчатая” терапия, если используется один и тот же антибиотик, или как “последовательная” терапия, если производится замена одного внутривенного антибиотика на другой пероральный препарат.

Использование ступенчатой или последовательной терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить длительность пребывания больных в стационаре. Пероральный антибиотик при последовательной терапии должен обладать высокой биодоступностью. Для ступенчатой терапии чаще используют макролиды, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим.

При последовательной терапии возможен переход от внутривенного введения ампициллина на амоксициллин, от внутривенного введения цефалоспоринов на амоксициллин/клавуланат или другие пероральные цефалоспорины (цефподоксим, цефиксим).

Критериями перехода от внутривенной к пероральной терапии являются [12]: • разрешение лихорадки более 24 ч; • пульс менее 100 уд/мин; • разрешение тахипноэ; • хорошая гидратация, способность к приему жидкости per os; • отсутствие гипотензии; • отсутствие гипоксемии; • снижение лейкоцитоза периферической крови; • отсутствие бактериемии;

• отсутствие микробиологических данных, свидетельствующих об инфекции Legionella spp. ,Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии;

• адекватная абсорбция из желудочно-кишечного тракта;

Длительность антимикробной терапии зависит от тяжести заболевания, этиологического фактора, наличия или отсутствия осложнений [12]. Средняя длительность терапии представлена в табл. 8.

Источник: http://MirZnanii.com/a/154798/vnebolnichnye-pnevmonii-etiologiya-i-lechenie

Внебольничная пневмония: лечение, профилактика, диагноз

Внебольничная пневмония – это воспаление легких, которым больной заболел не в лечебном учреждении.

В этой статье будут подробно рассмотрены причины и возбудители пневмонии, особенности клинического течения, а также современные методы диагностики и лечения.

Почему развивается воспаление легких

Внебольничная пневмония считается одним из самых часто встречаемых инфекционных заболеваний. Ею человек заражается не во время пребывания в стационаре.

К наиболее частым возбудителям можно отнести:

Пневмококки. Эти бактерии являются причиной развития воспаления легких более чем в 30%.
Микоплазма.
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae.
Гемофильная палочка.
Золотистый стафилококк.
Кишечная палочка.

В 15% могут определяться другие возбудители, или же причину пневмонии точно установить не получается.

Так же, врачи выделяют факторы, которые увеличивают риск развития этого заболевания:

острые респираторные вирусные инфекции;
грипп;
наличие хронического очага инфекции в организме;
вирус приобретенного иммунодефицита человека, СПИД;
сниженный иммунитет;
наркомания;
хроническое обструктивное заболевание легких, ХОЗЛ;
эмфизема легких;
сахарный диабет первого или второго типа;
злоупотребление спиртными напитками;
курение.

Особенности клинической картины

Внебольничная пневмония может быть односторонней, или двусторонней. Чем более сильно распространен воспалительный процесс, тем серьезнее и опаснее симптомы, и тяжелее состояние пациента.

При тяжелом течении, могут развиваться осложнения, опасные для жизни.

Интоксикационный синдром:

повышение температуры тела, лихорадка;
больных морозит, знобит;
сильная общая слабость;
тошнота и рвота;
ослабление стула, понос;
головная боль.

Температура тела может повышаться до 39-40 градусов.

Ниже, в таблице, представлены основные симптомы, которыми проявляется внебольничная пневмония:

Название симптома	Его описание	Как его можно выявить и оценить
Кашель	Кашель может сопровождаться отхождением гнойной или ржавой мокроты.	При аускультации, в легких можно услышать хрипы, жесткое дыхание. При перкуссии наблюдается притупление перкуторного звука.
Отдышка и тахипное	Отдышка чаще всего носит смешанный характер, больному сложно сделать вдох и выдох. Этот симптом является одним из критериев, по которому врач принимает решение о госпитализации больного и начале искусственной вентиляции легких.	Частота дыхания увеличивается. Чем она чаще – тем тяжелее состояние больного.
Кровохарканье	В мокроте присутствуют прожилки крови. Этот симптом развивается вследствие кашля, при котором могут травмироваться мелкие сосуды.	Крови не много, она не измененного цвета. Выделяется только во время кашля.
Боль в груди	Боль в груди развивается из-за воспалительного процесса в легких. Так же, она может быть симптомом плеврита.	Боль в грудной клетке может быть односторонней, или двусторонней.

У людей преклонного возраста, или же у пациентов с дефицитом иммунной системы, внебольничная пневмония может протекать атипично, то есть проявляться не характерными симптомами.

У этой категории больных может не быть гипертермии, высокой температуры. Их иммунная система не в состоянии самостоятельно бороться с инфекцией, и организм не реагирует на нее повышенной температурой.

Так же, у этих больных может отсутствовать кашель и отхождение мокроты.

Внебольничная пневмония может привести к таким тяжелым и опасным осложнениям, как:

плеврит;
абсцесс легкого;
дыхательная недостаточность;
сепсис;
инфекционно-токсический шок.

Современные способы диагностики

Для постановки точного диагноза, врач использует данные, полученные при осмотре, а так же лабораторную и инструментальную диагностику.

Благодаря осмотру, можно выявить такие симптомы:

Частота дыхания, отдышка. Учащенная частота может свидетельствовать о развитии дыхательной недостаточности.
При аускультации легких, слышны мелкие и средние хрипы.
При проведении перкуссии легких, определяется притупление перкуторного звука в области пораженного участка легкого. При тотальной двусторонней пневмонии он притуплен на всей поверхности легких.
Цвет и консистенция мокроты, которую выкашливает больной. Уже по цвету мокроты можно заподозрить конкретного возбудителя. Например, при пневмококке, она ржавого цвета.

К лабораторным и инструментальным методам диагностики, результативным при воспалении легких, относятся:

Общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой. Благодаря ему, можно увидеть наличие бактериального воспалительного процесса. В анализе при этом будет повышена скорость оседания эритроцитов, СОЭ, и уровень нейтрофилов, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Обзорная рентгенография легких в боковой и прямой проекциях. Это «золотой» способ инструментальной диагностики пневмонии. На рентгенограмме можно увидеть размер и локализацию воспалительного процесса в легких.
Посев мокроты. Этот метод используется для выявления возбудителя, а также для установления его чувствительности к различным антибактериальным препаратам. Этот анализ нужен для правильного назначения лечения.
Определение газового состава крови. При развитии дыхательной недостаточность, будет снижаться уровень кислорода в крови, и повышаться CO

Способы терапии

Как вы уже поняли, внебольничная пневмония является очень опасным и серьезным заболеванием. Лечение проводить должен только врач. Самостоятельное лечение дома может стоить жизни.

В этой статье мы специально расскажем про лечение в общих чертах, без конкретных дозировок. Лечение внебольничной пневмонии может проводиться в домашних или больничных условиях. При развитии острой дыхательной недостаточности, больной переводится в реанимационное отделение, так как ему необходима искусственная вентиляция легких.

Основные компоненты лечения представлены в таблице:

АнтибиотикиАнтибиотики относятся к обязательным и главным компонентам терапии при пневмонии. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, или же препараты подбираются индивидуально для каждого больного, в соответствии с результатами анализа чувствительности к антибактериальным препаратам.

Амоксициллин;
Азитромицин;
Цефтриаксон;
Рифампицин;
Доксициклин.

Название метода лечения, или группы препаратов	Характеристика	Название медикаментозных препаратов
Антипиретики	Назначаются для снижения температуры тела. Принимаются не системно, а только при необходимости. Взрослым рекомендуют их принимать, при повышении температуры выше 38,5 градусов, а детям – выше 38.
Откашливающие	Назначаются для разжижжения мокроты и лучшему ее выведению.	Ацц; Лазолван; Амброксол; Бромгексин.

Внебольничная пневмония – распространенное заболевание. Она может быть причиной развития тяжелых осложнений, таких как плеврит, дыхательная недостаточность, сепсис, инфекционно-токсический шок. При легких формах, лечение проводится в домашних условиях, а при тяжелом течении – в стационаре, или в отделении интенсивной терапии.

Источник: https://otvirusa.ru/pnevmoniya/osobennosti-vnebolnichnoj-pnevmonii.html