Специфика проведения торакоцентеза

Торакоцентез: показания, подготовка и проведение, последствия

Торакоцентез (плевроцентез) – это процедура прокола грудной стенки для попадания в плевральную полость. Торакоцентез проводят с целью диагностики или с целью лечения.

Изнутри наша грудная клетка выстлана париетальной плеврой, а легкие покрыты висцеральным листком. Пространство между ними – это плевральная полость. В норме в ней всегда содержится около 10 мл жидкости, которая постоянно там образуется и одновременно всасывается. Эта жидкость нужна для хорошего скольжения плевральных листков во время дыхания.

Плевра богата сосудами. При целом ряде заболеваний повышается проницаемость этих сосудов, и усиливается продукция жидкости или нарушается ее отток. В результате образуется плевральный выпот: объем жидкости резко увеличивается, и никакими другими способами, кроме эвакуации через прокол ее нельзя ликвидировать.

В каких случаях проводят торакоцентез

Торакоцентез проводят:

С диагностической целью, когда неясен диагноз. В этих случаях проводят пункцию при любом количестве экссудата.
С лечебной целью для уменьшения симптомов дыхательной недостаточности при экссудативном плеврите любой этиологии.
С той же целью при скоплении в грудной полости невоспалительного выпота (транссудата) при сердечной недостаточности, циррозе печени, почечной недостаточности, некоторых других патологиях.
При последствиях травм грудной клетки – гемотораксе, пневмотораксе, гемопневмотораксе.
При спонтанном пневмотораксе.
С целью эвакуации гноя и дренирования грудной клетки при эмпиеме плевры.
С целью введения лекарств (антибиотиков, антисептиков, противотуберкулезных, противоопухолевых препаратов).

Противопоказания к торакоцентезу

Если речь идет об эвакуации большого количества жидкости или воздуха из грудной полости, абсолютных противопоказаний к плевральной пункции не существует, так как речь в данном случае идет о нарушении жизненно важных функций (любой выпот или воздух поджимают легкое и сдвигают в сторону сердце, что может привести к острой недостаточности этих жизненно важных органов).

Поэтому торакоцентез в таких случаях не может быть проведен, если только сам пациент или его родственники письменно отказались от процедуры.

Относительные противопоказания к торакоцентезу:

Снижение свертываемости крови (МНО больше 2 или количество тромбоцитов менее 50 тыс).
Портальная гипертензия и варикозное расширение плевральных вен.
Пациенты с одним легким.
Выраженное тяжелое состояние больного, гипотония.
Нечеткое определение локализации выпота.
Трудно купируемый кашель.
Анатомические дефекты грудной клетки.

Обследования перед процедурой плевроцентеза

При подозрении на наличие жидкости или воздуха в полости плевры пациент обычно направляется на рентгенографию. Этот метод диагностики достаточно информативен в данном случае и зачастую его достаточно для уточнения наличия выпота и его количества, а также для диагностики пневмоторакса (наличия воздуха в грудной полости).

С этой же целью можно провести ультразвуковое исследование плевральной полости (ультрасонографию). В идеале торакоцентез нужно проводить под непосредственным ультразвуковым контролем.

Иногда в сомнительных случаях назначается компьютерная томография грудной клетки (в основном для уточнения локализации осумкованных плевритов).

Подготовка к процедуре торакоцентеза

Операция торакоцентеза может проводиться как стационарно, так и амбулаторно. Амбулаторно торакоцентез может проводиться как диагностическая процедура, а также как метод симптоматического лечения у пациентов с ясным диагнозом (онкологические заболевания, выпоты при сердечной недостаточности, циррозе печени).

положение пациента при торакоцентезе

Обязательно подписывается согласие на процедуру. Если пациент находится в бессознательном состоянии, согласие подписывают близкие родственники.

Перед процедурой врач еще раз определяет уровень жидкости методом перкуссии или (в идеале) ультразвуковым исследованием.

Желательно, чтобы процедуру проводил торакальный хирург с помощью специального набора для торакоцентеза. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач подходящей толстой иглой.

Торакоцентез проводится под местной анестезией. Положение больного – сидя на стуле, с наклоном туловища вперед, руки сложены на стоящем перед ним столике или заведены за голову.

Особо тревожным пациентам перед процедурой можно сделать премедикацию транквилизатором.

Если пациент в тяжелом состоянии, положение может быть горизонтальным. Тяжелое состояние пациента требует также проведения стандартного мониторинга (АД, ЭКГ, пульсоксиметрии), обеспечения доступа к центральной вене, а также оксигенацию через носовой катетер.

Как проводится торакоцентез

Прокол осуществляется в 6-7 межреберье посередине между среднеподмышечной и заднеподмышечной линиями. Игла вводится строго по верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Кожа обрабатывается антисептиком.

Выполняют инфильтрацию тканей раствором новокаина или лидокаина, постепенно продвигая шприц с иглой от кожи вглубь через все слои. Поршень в шприце периодически втягивается, чтобы вовремя заметить, если игла попадет в сосуд.

Особенно хорошо должна быть анестезирована надкостница ребра и париетальная плевра. При проникновении иглы в плевральную полость обычно ощущается провал и при подтягивании поршня в шприц начинает поступать плевральная жидкость. На этом моменте замеряется глубина проникновения иглы. Игла для анестезии извлекается.

По месту проведения анестезии вводится толстая игла для торакоцентеза. Ее проводят через кожу, подкожные ткани приблизительно на ту глубину, которая была отмечена при анестезии.

К игле присоединяют переходник, который связан со шприцем и с трубкой, присоединенной к отсосу. Плевральную жидкость набирают в шприц для направления в лабораторию. Жидкость распределяется в три пробирки: для бактериологического, биохимического исследования, а также для исследования клеточного состава.

Далее переходник переключают на отсос и выпот эвакуируют.

Для удаления больших объемов жидкости используют мягкий гибкий катетер, введенный через троакар. Иногда катетер оставляют для дренирования плевральной полости.

Обычно отсасывают не более 1,5 литра жидкости одномоментно. При появлении сильной боли, одышки, резкой слабости процедуру прекращают.

После выполнения пункции иглу или катетер извлекают, место прокола еще раз обрабатывается антисептиком и накладывается адгезивная повязка.

Видео: техника дренирования плевральной полости по Бюлау

Видео: пример проведения торакоцентеза

Видео: проведение плевральной пункции при лимфоме

Видео: английский обучающий фильм по плевральной пункции

Торакоцентез при пневмотораксе

Пневмоторакс – это попадание воздуха в грудную полость вследствие травмы или спонтанно – вследствие разрыва легкого на фоне его заболевания. Торакоцентез при пневмотораксе проводят в случае напряженного пневмоторакса или при обычном пневмотораксе при нарастании дыхательной недостаточности.

Прокол грудной стенки при пневмотораксе проводят по среднеключичной линии по верхнему краю третьего ребра. Аспирацию воздуха проводят при помощи иглы или (предпочтительно) катетера.

Воздух из плевральной полости выходит с характерным свистящим звуком. Аспирируют столько воздуха, сколько нужно для устранения симптомов гипоксии.

Часто при пневмотораксе требуется дренирование плевральной полости – то есть катетер или дренажную трубку в ней оставляют на какое-то время, конец катетера опускают в сосуд с водой (по типу «водяного замка»). Удаление дренажной трубки проводят через сутки после прекращения отхождения воздуха, после рентгенологического контроля расправления легкого.

Иногда при травмах грудной клетки возникает гемопневмоторакс: в плевральной полости скапливается как кровь, так и воздух. В таких случаях может проводиться пункция в двух местах: для эвакуации жидкости – по заднеподмышечной линии, для удаления воздуха – спереди по среднеключичной линии.

Видео: торакоцентез для декомпрессии при напряженном пневмотораксе

После пункции

Сразу после пункции возможно появление сухого кашля, боли в грудной клетке (если плевра была воспалена).

После операции торакоцентеза рекомендовано выполнить контрольную рентгенографию. Она позволяет выявить осложнения (пневмоторакс), определить количество оставшейся жидкости, а также исследовать расправленное после пункции легкое.

Возможные осложнения после торакоцентеза

В некоторых случаях торакоцентез чреват следующими осложнениями:

Прокол легкого.
Развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха через прокол или из поврежденного легкого.
Кровоизлияние в плевральную полость из-за повреждения сосудов.
Отек легкого вследствие одномоментной эвакуации большого количества жидкости.
Попадание инфекции с развитием воспалительного процесса.
Повреждения печени или селезенки при слишком низком или слишком глубоком проколе.
Подкожная эмфизема.
Обморок вследствие резкого снижения давления.
Крайне редко – воздушная эмболия с летальным исходом.

Источник: http://operaciya.info/serdce-sosudy/torakocentez/

Пункция плевральной полости как метод терапии при пневмотораксе

В терапевтических целях пункция плевральной полости при пневмотораксе проводится в случае необходимости удаления воздуха изнутри.

Пневмотораксом принято называть постепенное скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения грудной клетки и легких, а также развития патологических процессов в них.

Возникновение пневмоторакса влечет за собой выраженные расстройства системы дыхания и кровообращения, что, в свою очередь, может послужить причиной шока и гибели больного, особенно при несвоевременном оказании медицинской помощи.

Данную манипуляцию осуществляют для удаления воздуха из полости плевры при пневмотораксе или скопившейся жидкости различного характера. Пункцию полости плевры (плевроцентез или торакоцентез) проводят для диагностики и лечения некоторых патологических состояний. В целях диагностики определяется:

характер жидкости, скопившейся в полости плевры;
наличие крови, лимфы, гноя и других примесей;
морфологический состав плевральной жидкости.

Смысл торакоцентеза, проводимого с терапевтической целью, заключается:

в аспирации воздуха из плевральной полости при пневмотораксе;
в выкачивании выпота различного генеза;
в локальном введении медикаментов.

Схема плевральной пункции.

По форме соединения полости плевры, которая содержит воздух, с окружающей средой различают:

закрытый;
открытый;
клапанный (напряженный) пневмоторакс.

Эти формы, а также объем скопившегося воздуха в полости плевры, являются определяющими при разработке тактики терапии данной патологии. Варианты лечения пневмоторакса могут быть следующими:

проведение наблюдения и кислородотерапии;
применение простой аспирации накопившегося воздуха;
установка дренажной системы;
хирургическое лечение.

Аспирация воздуха из полости плевры может проводиться активным (электровакуумным) и пассивным (по Бюлау) методами. Простая аспирация показана больным без выраженных нарушений дыхания и моложе 50 лет. Если после удаления 4 л воздуха повышения сопротивления в системе не происходит, то решением проблемы является установка дренажной трубки.

Дренирование полости плевры часто представляется методом выбора при травматических пневмотораксах. При выборе такого способа терапии отмечается высокий процент расправления легкого. При отсутствии данного эффекта после дренирования полости плевры в течение 5-7 дней и при наличии некоторых видов пневмоторакса проводят хирургическое лечение.

Пневмоторакс относится к числу неотложных состояний. Больные с данной патологией подлежат обязательной госпитализации.

Техника проведения плевральной пункции

Ошибки при пункции плевральной полости.

Осуществление плевральной пункции требует хорошего обезболивания, наличия необходимых инструментов; процедура должна проводиться своевременно и в определенном месте. Плевроцентез, проводимый в случае необходимости аспирации воздуха, состоит из последующих этапов:

Определяется место пункции во втором, третьем межреберье по среднеключичной линии на пораженной стороне.
Выбор удобной для проведения манипуляции позы больного: положение на спине с приподнятой головой.
Проведение анестезии в месте предполагаемого прокола с использованием раствора новокаина и соблюдением всех правил асептики.
Подготавливается система для внутривенных инфузий, у которой отрезается часть трубки, а один конец опускается во флакон с любым раствором.
Использование для пункции длинной иглы с широким просветом, надетой на шприц, которую плавно продвигают вглубь по верхнему краю нижележащего ребра для предотвращения повреждения нервов и сосудов, расположенных на нижней стороне ребер.
Проникновение иглы в плевральную полость сопровождается ощущением провала, и воздух начнет поступать в шприц. Сняв его, иглу присоединяют к канюле готовой для этого системы. Воздух будет выделяться через жидкость, находящуюся во флаконе.
После выхода воздуха из легкого шприц снова соединяют с иглой. Медленно подтягивая поршень, проверяют наличие остаточного воздуха, а затем быстро удаляют иглу из плевральной полости.
После окончания выполнения плевроцентеза и аспирации воздуха делается обязательный рентгенологический контроль.

При напряженном пневмотораксе для предупреждения быстрого расправления легкого и развития шоковой реакции у пациента в полость плевры устанавливают дренаж для пассивной аспирации по Бюлау.

Пункция плевральной полости при гидротораксе проходит немного иначе:

По возможности пациент должен находиться сидя, с наклоном туловища вперед или лежа на здоровом боку.
Место прокола для откачивания жидкости определяется рентгенологически и обычно располагается в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии.

Проведение пункции может сопровождаться осложнениями вследствие небрежного выполнения манипуляции или неправильного определения места прокола.

При возникновении осложнений надо сразу извлечь иглу из полости плевры и принять все необходимые меры для их устранения.

Профилактика осложнений должна включать в себя возможность наиболее точного указания места пункции и строгое соблюдение техники ее проведения. Эта манипуляция должна проводиться врачом, хорошо владеющим данным методом.

В этом видео говорится о плевральной пункции:

Больные, которым была сделана плевральная пункция по поводу пневмоторакса, в течение 1,5 месяца должны избегать физических нагрузок, воздушных перелетов, прыжков с парашютом, занятий дайвингом и отказаться от курения. Все пациенты, перенесшие торакоцентез, должны соблюдать указанные рекомендации, чтобы избежать рецидивов пневмоторакса, и проходить регулярное медицинское обследование.

Источник: https://stronglung.ru/drugie/punkciya-plevralnoj-polosti-pri-pnevmotorakse.html

Показания и правила выполнения торакоцентеза – Хирургия

Торакоцентез – лечебный прием для эвакуации из плевральной полости скопившейся в ней жидкости или газа путем пункции плевральной полости и установки дренажа. Показания:

Большое скопление жидкости (границы тупости спереди до третьего ребра или выше), оказывая давление на органы грудной и брюшной полости, вызывает угрожающие жизни явления: удушье, цианоз, отек шеи и головы; не вызывая таких явлений, все же угрожает жизни, так как при условиях, изменяющих внутригрудное давление, может привести к внезапной смерти.

Жидкость, несмотря на применения целесообразных способов лечения, долго не рассасывается, что вызывает сморщивание легкого вследствие его сдавления.

Повторное накопление жидкости в плевре после однократного и даже многократного удаления ее, либо причина неустранима, например, при злокачественных новообразованиях. Относительные противопоказания: 1) большие транссудаты.

2) обильные геморрагические экссудаты, при которых извлечения жидкости обычно избегают 3) серозно-гнойные выпоты при остром стрептококковом плеврите, которые подлежат полному удалению при помощи немедленной резекции, но могут быть излечены длительным отсасыванием или отсасыванием с промыванием.

Противопоказания: 1) активный туберкулез легкого, так как расправление его может вызвать обострение процесса. 2) серозно-гнойный туберкулезный выпот.

Способы извлечения жидкости из полости плевры: самотеком, извлечение отсосом, сифонное извлечение. Инструменты: пункционная игла, троакар Потена, мандрен к троакару Потена, резиновая трубка (дренажная), приемный сосуд, инструменты для пробного прокола.

Активный дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Введение отсасывающего дренажа. В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного.

Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для удаления плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж обычно вводят в межреберье через троакар.

Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость). На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа.

Целесообразно иметь три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5,8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара необходимо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Лабораторная работа. Из заработной платы работников могут производиться удержания. Статья 138 Трудового кодекса устанавливает пределы удержания из заработной платы.

Кафедра английского языка гуманитарных специальностей Характеристика и виды аббревиатур

Лабораторная работа. Изучение и получение практических навыков применения анализаторов топливной аппаратуры модели К – 261. Уяснить процесс впрыска топлива при различном техническом состоянии топливной аппаратуры, научиться распознавать образ неисправностей.

Інноваційний процес – охоплює весь комплекс відносин виробництва та споживання та представляє собою період від зародження ідеї до її комерційної реалізації.

Мотивация и целенаправленность самостоятельных занятий. Формы и содержание самостоятельных занятий. Самостоятельные занятия физическими упражнениями. Лекция по Физическая культура

Источники: http://ifreestore.net/3537/11/

Источник: http://1lustiness.ru/zhenskie-bolezni/kategoriya/77092-pokazaniya-i-pravila-vypolneniya-torakotsenteza-khirurgiya

Торакоцентез: техника проведения торакоцентеза

Торакоцентез представляет собой пункцию грудной стенки для аспирации плевральной жидкости. Он используется для определения этиологии плеврального выпота (диагностический плевроцентез), уменьшения одышки, вызванной плевральной жидкостью (терапевтический плевроцентез) и, иногда, выполнения плевродеза.

Относительные противопоказания включают нечеткое определение локализации жидкости при исследовании; минимальный объем жидкости; измененную анатомию грудной стенки; заболевания легких, достаточно тяжелые и создающие угрозу жизни при развитии осложнений; геморрагические диатезы; неконтролируемый кашель и коагулопатию. Никаких абсолютных противопоказаний к плевроцентезу не существует, кроме отказа или неспособности дать согласие на процедуру.

Плевроцентез может быть благополучно выполнен у постели пациента или в амбулаторных условиях.

Наличие и местоположение плевральной жидкости подтверждается физикальным исследованием (перкуссия грудной клетки) или визуализирующими методами.

Если рентгенография грудной клетки сомнительна, если предшествующие попытки плевроцентеза были неудачны, или если жидкость разделена на части, целесообразно провести ультрасонографию, КТ или оба исследования.

Плевроцентез лучше всего выполняется пациенту, сидящему вертикально с наклоном немного вперед с опорой на руки.

Плевроцентез в положении лежа или лежа на спине (например, находящемуся на ИВЛ пациенту) возможен, но лучше выполнять под контролем КТ или ультразвука.

Мониторинг (например, пульсоксиметрия, ЭКГ) необходим только нестабильным пациентам и больным с высоким риском декомпенсации вследствие осложнений.

В стерильных условиях 1-2 % раствор лидокаина вводится иглой 25 размера для проведения анестезии кожи. Большая (калибра 20 или 22) игла с анестезирующим средством после этого проводится по верхней границе ребра на один межреберный промежуток ниже уровня жидкости по среднеподмышечной линии.

Игла продвигается с периодическим втягиванием (чтобы избежать случайного попадания в кровеносный сосуд и внутрисосудистой инъекции), и анестезирующее средство вводится постепенно в более глубокие слои. Самый болезненный слой после кожи — париетальная плевра, которая должна быть инфильтрирована наиболее сильно.

Игла после этого продвигается через париетальную плевру, пока плевральная жидкость не аспирируется, на этом уровне должна быть отмечена глубина иглы.

Иглы для торакоцентеза (устройства для центеза) большого диаметра (размер 16-19) присоединяются к переходнику, который связан с 30- 50 миллиметровым шприцем и трубкой, которая помещена в контейнер.

Иглу для плевроцентеза проводят через кожу и подкожные ткани по верхней границе ребра в выпот приблизительно на ту же самую глубину, которая отмечена в ходе анестезии. Катетер вставляется через иглу, и игла убирается, чтобы уменьшить риск пневмоторакса.

Плевральная жидкость может быть аспирирована и, при повороте переходника, собрана в трубки или мешки для дальнейшего исследования. Жидкость должна удаляться постепенно, не более 1,5 л/сут; при удалении более 1,5 л жидкости за один прием или при быстрой эвакуации плевральной жидкости с использованием отсоса могут развиться гипотензия и легочный отек. При необходимости удаления больших объемов жидкости должен быть постоянный мониторинг артериального давления.

Стандартная практика требует выполнения рентгенографии грудной клетки после торакоцентеза, чтобы исключить пневмоторакс, документировать степень удаления жидкости и осмотреть легочные поля, ранее закрытые жидкостью, но опыт позволяет утверждать, что бессимптомным пациентам обычная рентгенография грудной клетки не требуется.

Часто возникает кашель, так как легкое расправляется; но он не свидетельствует о возникновении пневмоторакса. Если плевральный процесс имеет воспалительный характер, могут появиться плевритическая боль, слышимый шум трения плевры или оба признака, поскольку после удаления жидкости происходит сближение воспаленной висцеральной и париетальной плевры.

Когда из плевральной полости удаляются большие объемы жидкости, поршень на шприце должен периодически отпускаться на половине длины шприца во время вдоха.

Если жидкость в шприце отодвигается в плевральную полость, когда отрицательное давление в шприце уменьшается, это может указывать на чрезмерно отрицательное давление в плевральной полости, так что расправление легкого может быть ограничено из-за наличия спаек или опухоли.

Осложнения включают пневмоторакс, кровохарканье от пункции легкого, легочный отек или гипотензию после быстрого удаления больших объемов жидкости и быстрого расправления легкого, гемоторакс при повреждении межреберных сосудов, перфорацию селезенки или печени и вазовагальный обморок. Кровянистая жидкость, которая не сворачивается в аспирационной трубке, указывает, что кровь в плевральной полости не была ятрогенной, потому что свободная кровь в плевральной полости быстро дефибринируется.

Источник: http://med-zabolevaniya.ru/torakocentez.html

Методика выполнения торакоцентеза и торакоскопии

Торакоцентез

Торакоцентез можно проводить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний. Если необходимо выполнить торакоцентез боковой стенки, больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик, чтобы межрёберные промежутки стали шире, если во II – III межреберье спереди – на спину. При явлениях ДН торакоцентез можно выполнять в положении больного полусидя.

После обработки операционного поля (в радиусе не менее 10 см) 0,25-0,5% р-ром новокаина производят местную анестезию кожи по проекции межреберья, а более длинной иглой – анестезию подкожной клетчатки, мышц.

Продвижение иглы вглубь должно сопровождаться постоянным введением новокаина. Прокол плевры обычно вызывает боль.

Для определения попадания иглы в плевральную полость необходимо потянуть поршень шприца на себя – поступление в шприц воздуха или другого содержимого указывает на то, что игла находится в плевральной полости.

После этого иглу слегка извлекают из плевральной полости (для анестезии париетальной плевры) и вводят 20-40 мл р-ра новокаина. Затем иглу, присоединённую к шприцу, медленно и перпендикулярно грудной стенке вводят в плевральную полость, постоянно потягивая поршень шприца на себя.

Поступление содержимого плевральной полости в шприц позволяет судить о глубине свободной плевральной полости, на которую можно вводить троакар или зажим, не опасаясь повредить внутренние органы.

Определив таким образом глубину свободной плевральной полости, рассекают кожу на 1,5-2 см, тупо раздвигают мягкие ткани и вводят в плевральную полость троакар или зажим в зависимости от цели торакоцентеза. Если после данной манипуляции в плевральную полость вводится дренаж, последний фиксируется П-образным швом, концы нити завязываются бантиком.

Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной полости. Если дренаж не вводится, то рану зашивают 1-2 швами, после чего накладывают асептическую повязку.

Противопоказания: отсутствие свободной плевральной полости на участке, подлежащем торакоцентезу.

Возможные осложнения: повреждение лёгкого, диафрагмы, кровотечение.

Первая помощь при подозрении на повреждение внутренних органов (кровохарканье, кровотечение, поступление воздуха из лёгкого) заключается в немедленном дренировании плевральной полости с проведением активной или пассивной аспирации её под постоянным контролем состояния больного, органов брюшной полости (если имеется подозрение на повреждение диафрагмы), функции лёгких, характера дренируемого содержимого, его количества. Показаны также рентгенологическое обследование и торакоскопия. Назначаются гемостатические средства. Если состояние больного ухудшается, необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Методика выполнения торакоскопии

Операцию начинают с разреза 10-15 мм в 4-5 межреберье по средней подмышечной линии, через который пальцем обследуют прилежащую плевру для выявления сращений.

Затем по стержню-направителю вводят гильзу 10-мм троакара, а через неё – телескоп. После тщательной ревизии выбирают точки, в которых под контролем зрения устанавливают ещё 1-2 троакара для инструментов.

Для торакоскопии наиболее удобны троакары без клапанов d 5, 10, 12 мм.

Источник: http://ifreestore.net/3065/87/

Торакоцентез: определение, показания и противопоказания

Материалы
Техника выполнения

Торакоцентез — это главная процедура для врачей интенсивной терапии и неотложной медицинской помощи, в реанимации. Перед процедурой может проводиться ультрасонография, чтобы определить наличие и размер плевральных излияний, а также их локализацию.

Данное исследование используется в режиме реального времени для облегчения анестезии, а затем происходит размещение иглы.

Торакоцентез предназначен для симптоматической обработки больших плевральных выпотов или для обработки эмпиемы. Также процедура необходима для плевральных излияний любого размера, которые требуют диагностического анализа.

Выпоты транссудата происходят из-за уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и увеличения гидростатического давления. Сердечная недостаточность — наиболее распространенная причина, сопровождаемая циррозом печени и нефротическим синдромом.
Выпоты экссудата следуют из местных разрушительных или хирургических процессов, которые вызывают увеличенную капиллярную проходимость и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов в потенциальные места локализации болезни. Причины разнообразны и включают пневмонию, сухой плеврит, рак, легочную эмболию и многочисленные инфекционные этиологии.

Нет никаких абсолютных противопоказаний для торакоцентеза.

Относительные противопоказания включают следующее:

Неисправленный истекающий кровью диатез.
Целлюлит стенки грудной клетки на месте прокола.
Несогласие пациента.

Согласие на торакоцентез должно быть получено от пациента или члена семьи. Необходимо удостовериться, что у них есть понимание о процедуре, таким образом, они могут сделать обоснованное решение.

Пациента нужно предупредить о следующих рисках от торакоцентеза:

пневмоторакса;
гемоторакса;
разрыв легкого;
инфекция;
эмпиема;
межреберные повреждения;
внутригрудные повреждения, относящиеся к диафрагме, проколу печени или селезенки;
повреждения других органов брюшной полости;
кровоизлияния в брюшной полости;
отек легких от фрагмента катетера, оставленного в плевральном пространстве.

Перед процедурой торакоцентеза необходимо проанализировать, какие именно из выше перечисленных рисков можно избежать или предотвратить (например, такое расположение пациента, при котором он остается максимально неподвижным во время процедуры).

Набор для торакоцентеза: основной перечень материалов

Существуют несколько специальных медицинских устройств, специально предназначенных для выполнения процедуры торакоцентеза.

Ассортимент наборов для торакоцентеза GRENA (Великобритания)

0204-01SN	Торакоцентезный / парацентезный набор 01SN – Игла пункционная – 3шт. – Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах. – Трехходовой краник – Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом. – Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-02SN	Торакоцентезный / парацентезный набор 02SN – Игла пункционная -3шт. – Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах. – Обратный клапан – Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом. – Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-01VN	Торакоцентезный / парацентезный набор 01VN – Игла Вереша – Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах. – Трехходовой краник – Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом. – Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-02VN	Торакоцентезный / парацентезный набор 01VN – Игла Вереша – Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.	Стерильно – 24 шт.

Подготовка к процедуре включает соответствующую анестезию и надлежащее расположение тела пациента.
В дополнение к местной анестезии может быть рассмотрена и общая анестезия лоразепамом, которая поможет справиться с любыми проявлениями боли.

При торакоцентезе обезболивающее является критически важным компонентов, так как при его отсутствии могут развиться осложнения. Местная анестезия достигается с помощью лидокаина.

Плевральная жидкость часто получается через анестезирующее проникновение в более глубокие структуры, что поможет определиться с расположением иглы.

Наиболее благоприятное расположение пациентов для проведения торакоцентеза — сидя, наклоняясь вперед, голова лежит на руках или на подушке, которая расположена на специальном столике. Данное положение пациента облегчает доступ к подмышечному пространству. Пациенты, которые неспособны находиться в таком положении, принимают горизонтальное на спине.

Рулон полотенца помещен под контралатеральным плечом (где будет проводится процедура) для того, чтобы при торакоцентезе дренирование плевральной плотности происходило успешно и позволило получить доступ к следующему подмышечному пространству.

Техника выполнения торакоцентеза

Ультрасонография. После того как пациент был усажен, ультрасонография проводится для подтверждения плеврального излияния, оценке его размера и локации. Далее определяют наиболее оптимальное место прокола.

Для ультрасонографии используется либо криволинейный преобразователь (2-5 МГц), либо высокочастотный линейный преобразователь (7.5-1 МГц). Диафрагма должна быть явно определена. Важно выбрать межреберный интервал, в котором диафрагма не будет повышаться на выдохе.
Открытый способ.

В данном виде ультрасонография используется для того, чтобы определить глубину легкого и количество жидкости между стенкой грудной клетки и внутренней плеврой. Свободно плавающее легкое может быть отмечено как волна.

Ультрасонография — полезное исследование для торакоцентеза, которая помогает определить оптимальное место прокола, улучшает локализацию местных анестезирующих средств и, самое главное, минимизирует осложнения процедуры.

Оптимальное место прокола может быть определено с помощью поиска самого большого кармана жидкости, поверхностной к легкому, определяя дыхательный путь диафрагмы. Традиционно, данная область находится между 7-ми и 9-ми ребрами.

Плевральную жидкость маркируют и отправляют на диагностический анализ. Если выпот маленький и содержит большое количество крови, жидкость помещается в трубу крови с антикоагулянтом так, чтобы данная смесь не сгущалась.

Следующие лабораторные испытания должны показать следующие моменты:

уровень pH фактора;
окраска грамма;
количество клеток и дифференциал;
уровень глюкозы, уровни белка и дегидрогеназа молочной кислоты (LDH);
цитология;
уровень креатинина;
уровень амилазы, если подозреваются перфорация пищевода или панкреатит;
уровни триглицерида.

Плевральную жидкость экссудативного типа можно отличить от транссудативной плевральной жидкости в следующих случаях:

Жидкость/сыворотка отношение LDH ≥ 0.6
Отношение белка жидкости/сыворотки ≥ 0.5
Жидкий уровень LDH в пределах верхних двух третей нормальной сыворотки уровня LDH

Осложнения при выполнении торакоцентеза отсутствуют, но возможно их развитие уже после проведения процедуры.

Главные осложнения после процедуры торакоцентеза и дренирования: