Пневмония у детей: антибактериальная и симптоматическая терапия

Чем сейчас лечат пневмонию у детей?

Ныне в педиатрии достаточно остро стоит вопрос о том, как структурно и последовательно следует предпринимать лечебные мероприятия, если ребенок болен пневмонией. Очень важно вовремя начать лечить детскую пневмонию, а также лечить её достаточно быстро и эффективно, чтобы не допустить осложненного течения болезни.

Существует несколько групп препаратов, уместных при лечении заболевших детей. Внутри каждой из этих групп есть средства более предпочтительные для лечения детской пневмонии, чем прочие.

При лечении болезни важно учесть не только конкретный микроорганизм-возбудитель и использовать против него антибактериальные препараты, но и облегчить общее состояние малыша, применив другие лекарства.

Введение в проблему

Пневмонией или воспалением легких у детей называется острый инфекционный процесс, мишенью которого является ткань легких ребенка. Микроорганизмом-возбудителем детской пневмонии обычно выступает бактериальная клетка, как то пневмококк или гемофильная палочка.

При воспалении легких поражаются дыхательные отделы легких – альвеолярные мешочки и ходы, в которых может развиваться экссудация.

Экссудация – это пропотевание через стенки дыхательных мешочков в их полости и окружающую ткань легкого богатой белком жидкости вместе с некоторыми клеточными элементами крови.

Все детские пневмонии принято делить на внебольничные и госпитальные. Заражение детей последними происходит прямо в лечебном учреждении через 72 часа после поступления ребенка в больницу.

По объему пораженной легочной ткани и соответствующей ему картине на рентгеновских снимках ребенка принято выделять следующие виды пневмоний:

• Очаговая;
• Очагово-сливная;
• Долевая или крупозная;
• Сегментарная;
• Интерстициальная, которая также серьезно поражает соединительную ткань между альвеолярными мешочками или интерстиций.

По течению, в свою очередь, принято выделять особую группу затяжных пневмоний. Затяжной называется болезнь, при которой у ребенка практически не наблюдается положительной динамики в течение 1,5-6 месяцев.

Как протекает заболевание?

Обычно пневмония у детей проявляется следующими характерными симптомами:

• Кашель. Как правило, в начале заболевания кашель бывает сухой и практически не приносит малышу облегчения. Со временем кашель начинает сопровождаться отхождением мокроты;
• Лихорадка. Повышение температуры тела у детей малых возрастов при воспалении легких может быть не слишком значительным: до 37-37,5 градусов. А вот в подростковом возрасте важным признаком болезни является острое начало с высокой лихорадкой: температура тела ребенка может подниматься до 38-40 градусов;
• Одышка. Часть легкого ребенка, подвергшаяся воспалению, выключается из газообмена. Чтобы поддержать обогащение крови кислородом на должном уровне, малышу приходится чаще делать вдох. Кроме того, вдох этот ребенку сделать сложнее, чем при здоровом легком: возникает так называемая инспираторная одышка, то есть одышка, при которой наибольшее затруднение пациент испытывает при вдохе.

1. Частота дыхательных движений у детей в возрасте до 3 месяцев может превышать 60 в минуту.
2. Частота дыхательных движений у детей в возрасте до 12 месяцев может превышать 50 в минуту.
3. Частота дыхательных движений у детей в возрасте до 5 лет может превышать 40 в минуту.

• Интоксикация. Микроорганизм-возбудитель выделяет различные продукты жизнедеятельности и вещества, заведомо токсичные для человеческого, а тем более – детского, организма. В связи с этим у малыша развивается слабость. Ребенок бывает вял, капризен, сонлив;
• Характерная звуковая или аускультативная картина, выявляемая при выслушивании грудной клетки специальным прибором стетофонендоскопом. До 50-70 % случаев детского воспаления легких сопровождаются хрипами и изменением основного дыхательного шума над областью поражения легочной ткани;
• Рентгенологические признаки. Важно провести рентгенодиагностику пневмонии у ребенка, так как рентгенография бывает достаточно информативна, чтобы подтвердить диагноз. Область поражения легочной ткани проявляется характерным затемнением на снимке;
• Возбудитель в мокроте. Если произвести анализ мокроты ребенка, то, как правило, можно выделить микроорганизм-возбудитель пневмонии у конкретного пациента. Выращивая бактерию на питательной среде можно провести исследование на предмет чувствительности микроорганизма к конкретным антибактериальным препаратам. Это позволяет максимально повысить эффективность лечения болезни.

Какие могут быть осложнения?

Если воспаление легких у детей принимает тяжелую форму, могут развиваться осложнения, вплоть до жизнеугрожающих. Наиболее частыми осложнениями детской пневмонии следует считать следующие:

1. Деструкция легочной ткани. В области поражения, куда в процессе воспаления перемещаются белые клетки крови, ткань органа может расплавляться и разрушаться. Вследствие этого формируются так называемые буллы или абсцессы. Наиболее часто подобное осложнение возникает в те случаях, когда ребенок болен пневмококковой, стрептококковой пневмонией, а также если заболевание было вызвано гемофильной палочкой типа b.
2. Плеврит. Плевритом называется воспаление оболочки легких – плевры. Воспалительный процесс в плевре может сопровождаться выпадением вещества фибрина на ее листках, повышенным выделением жидкого секрета (экссудата) ее листками. Экссудат, если его много, может сильно сдавить ткань органа и способствовать развитию у ребенка тяжелой дыхательной недостаточности. В таких случаях малышу потребуется пункция или прокол, вследствие которого экссудат будет получен и исследован, а легкое расправится и снова включится в процесс дыхания.

   Проведение плевральной пункции.

3. Пиопневмоторакс. Так называется состояние, возникающее, когда абсцесс с гнойным содержимым прорывается в полость плевры. Воздух при этом начинает просачиваться в плевральную полость. Может произойти смещение органов грудной полости. Это состояние опасно для жизни ребенка и требует немедленной пункции с целью избавления от воздуха в плевральной полости. Если развивается такое осложнение, малыш испытывает сильную боль в грудной клетке, серьезные нарушения дыхания.

Чтобы не пришлось лечить тяжелые осложнения детской пневмонии, ребенка необходимо вовремя госпитализировать – поместить в специализированный стационар, где, следующим этапом, нужно будет правильно подобрать лечение и эффективно бороться с заболеванием.

Принципы лечебного процесса

Из не медикаментозных методов лечения значение имеет режим. Для детей, страдающих воспалением легких, режим должен быть строго постельным.

Базовым направлением лечения детской пневмонии является медикаментозная терапия.

Распространяется последняя по следующим направлениям:

1. Этиотропная терапия. Слово «этиотропная» означает, что препараты, применяемые в этом лечебном разделе, направлены непосредственно на микроорганизм-возбудитель. Называются эти препараты антибактериальными. Антибактериальные препараты могут уничтожать собственно бактерию-возбудителя, а также могут препятствовать процессу размножения последней. Именно с антибактериальной терапии принято начинать лечить малыша.
2. Синдромальное и симптоматическое лечение. Препараты, применяемые в этом лечебном разделе, предназначаются для облегчения состояния ребенка на момент их применения. То есть каждое из используемых лекарств направлено на уменьшение проявлений какого-либо патологического синдрома или симптома, например, синдрома расстройств микроциркуляции или симптома боли.
3. Хирургическое лечение. К последнему относится плевральная пункция, показания к которой возникают обычно при осложненном течении болезни.
   Рассмотрим антибактериальное и симптоматическое лечение детской пневмонии более подробно.

Антибактериальная терапия

Обычно при пневмонии у детей назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия пенициллинового ряда: ампициллин и амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, защищающей химическую структуру лекарственного средства – бета-лактамное кольцо – от разрушения пенициллинустойчивыми микроорганизмами.

Комбинация клавуланата с амоксициллином называется амоксиклавом.

Также часто назначаются цефалоспорины II поколения: цефазолин и цефуроксим. Нередко детям с воспалением легких также назначаются антибактериальные препараты из группы макролидов: рокситромицин и азитромицин.

Если пневмония у ребенка протекает достаточно тяжело или болезнь связана с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, то малыша лечат такими комбинациями антибактериальных средств, как амоксициллин с аминогликозидами, либо назначают цефалоспорины III и IV поколения, как то цефотаксим, цефтриаксон или цефепим.

Препаратами альтернативы, назначаемыми в тех случаях, когда у ребенка случается деструктивный процесс в ткани легкого, могут служить линезолид, ванкомицин и карбапенемы, как то меропенем.

Проведя клинический анализ мокроты и выделив из последней микроорганизм-возбудитель болезни у конкретного пациента, можно совершить посевы на чашке Петри и провести диагностику, к каким антибактериальным препаратам чувствителен именно этот возбудитель.

Для этого в чашку Петри вместе с возбудителем помещаются специальные круглые пластинки — диски, содержащие различные антибактериальные препараты.

Когда колонии микроорганизма, через два-три дня, вырастают, можно отчетливо увидеть и измерить «пустые» зоны вокруг антибиотиков, к которым микроорганизм оказался чувствителен.

Метод позволяет назначить заведомо эффективное антибактериальное лечение. Однако, для его использования необходимо время, а назначение антибиотика врачу необходимо сделать немедленно.

Чаще метод с такими антибактериальными дисками используется для подтверждения правильности назначенной терапии, либо помогает заменить препарат на более эффективный в случае низкой эффективности уже назначенного лекарственного антибактериального средства.

Особенный подход к антибактериальному лечению должен практиковаться, если у ребенка случилась внутрибольничная пневмония или воспаление легких протекает на фоне врожденного иммунодефицита.

Симптоматическая и синдромальная терапия детского воспаления легких

Из лекарственных средств, используемых для лечения и устранения патологических симптомов и синдромов у ребенка, страдающего пневмонией, часто применяются следующие препараты:

1. Жаропонижающие. С целью снизить температуру тела у ребенка, когда у него случается высокая лихорадка, подойдет парацетамол. Если температура тела ребенка превышает 40 градусов, может быть внутривенно или внутримышечно введена так называемая литическая смесь: хлорпромазин в количестве 0,5-1,0 мл 2,5 % и прометазин в растворе в количестве 0,5-1,0 мл. Литическая смесь обычно вводится однократно.
2. Обезболивающие. Для снятия болевого синдрома бывают эффективны лекарственные негормональные противовоспалительные средства, как ибупрофен, например. Ибупрофен также способствует снижению температуры тела.
3. Муколитические. Муколитические средства способствуют разжижению и облегчению дренирования мокроты, а также уменьшают кашель. К последним относятся ацетилцистеин, бромгексин и амброксол.
4. Инфузионная терапия. Может быть показана пациенту, если у него развиваются такие осложнения, как коллапс – резкое падение артериального давления, расстройства микроциркуляции, эксикоз – обезвоживание организма или, например, нарушение баланса микроэлементов в плазме крови. Внутривенные инфузии могут проводиться с глюкозой, физиологическим раствором, реополиглюкином, раствором Рингера при электролитных нарушениях. В растворе Рингера содержатся четко регламентированные концентрации неорганических солей, восполняющих недостаток ионов металлов, необходимых для функционирования организма.

Важно понимать, что несмотря на имеющиеся в различных источниках информации готовые схемы лечения детской пневмонии, лечить ребенка в домашних условиях ни в коем случае нельзя.

Важно своевременно обратиться в медицинское учреждение для подтверждения диагноза и выбора адекватной терапии для конкретного пациента.

Предпринимать лечение малыша в домашних условиях можно только с разрешения врача.

Советуем почитать: Как можно распознать пневмонию у ребенка

Видео: Как установить диагноз пневмония? — Доктор Комаровский

Источник: http://jmedic.ru/pnevmoniya/chem_lechat_u_detej.html

Комплексное лечение пневмонии у детей

Пневмония у ребёнка — потенциально опасное заболевание, которое при неправильном лечении может привести к летальному исходу. Наиболее подвержены инфицированию дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Своевременное обращение за помощью поможет избежать серьёзных осложнений.

Принципы лечения пневмонии у детей

В большинстве случаев пневмония у детей развивается стремительно и требует госпитализации. Комплекс терапевтических мер может отличаться в зависимости от возбудителя, спровоцировавшего заболевание, и условий развития воспаления (внебольничная, врождённая, госпитальная формы).

1. Если воспаление лёгких вызвано бактериями, без применения антибиотиков не обойтись. Какой медикамент применить конкретному ребёнку, врач решает на основании результатов анализов и исследований.
2. В том случае, если болезнь имеет вирусную природу, в применении антибактериальных средств нет смысла. Врач может назначить противовирусные препараты. При тяжёлом течении пневмонии маленький пациент должен круглосуточно находиться в палате интенсивной терапии под присмотром медицинского персонала. Для полного выздоровления может потребоваться от 2 до 4 недель.
3. Отдельного внимания заслуживает грибковая пневмония, которая иногда возникает после прохождения антибактериальной терапии в условиях стационара. Антибиотики пагубно воздействуют не только на патогенную микрофлору, но и на полезную. Поэтому терапевты дополнительно к основным медикаментам назначают ещё и пробиотики.

Пневмония — это инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением лёгочной ткани

Лечение окажется эффективным в том случае, если пациент будет строго соблюдать рекомендации врача, придерживаться режима и диеты. В восстановительном периоде ребёнку разрешается гулять на свежем воздухе, проводить время активно. При этом нельзя допускать переохлаждения. После болезни организм более восприимчив к инфекциям различного рода.

Запрещено при воспалении лёгких:

• ставить банки и горчичники;
• проводить УВЧ-терапию.

Бактериальная пневмония

Антибиотики врач назначает исходя из возраста пациента, наличия хронических заболеваний и индивидуальных особенностей организма. Прежде чем будет использован тот или иной препарат, педиатр должен провести тест на аллергическую реакцию у малыша.

Терапия бактериальной пневмонии может проводиться с использованием антибиотиков широкого спектра действия. К ним относятся:

• Сумамед;
• Супракс;
• Аугментин;
• Амоксиклав;
• Цефтриаксон;
• Клацид;
• Зиннат;
• Амоксициллин;
• Макропен;
• Зацеф;
• Флемоксин Солютаб;
• Флемоклав Солютаб;
• Цефазолин.

Перечисленные препараты выпускаются в различных лекарственных формах. При тяжёлом течении заболевания назначают медикаменты в виде раствора для инъекций. В остальных случаях возможно использование суспензии, сиропа или таблеток.

Антибиотики для лечения заболевания — галерея 

АмоксиклавЗиннатАмоксициллинМакропенХемомицинКлацид-СР5СумамедФлемоклав Солютаб

Вирусная природа заболевания

При терапии вирусной пневмонии показан постельный режим. Дети до 4 лет обязательно подлежат госпитализации. Быстрее восстановиться поможет полноценное питание, богатое витаминами и белком. Помещение, в котором находится больной ребёнок, нужно регулярно проветривать.

Врач может назначать препараты, которые пагубно воздействуют на микроорганизм, вызвавший воспаление лёгких. Если пневмония спровоцирована вирусами гриппа А и В, используются следующие лекарственные средства:

• Ингавирин;
• Тамифлю;
• Реленза.

Положительный терапевтический эффект будет заметен в том случае, если лечение было начато не позднее 48 часов после появления первых симптомов пневмонии. С целью уменьшения интоксикации маленькому пациенту показано обильное питьё. Улучшить состояние больного также поможет внутривенная инфузия раствора глюкозы.

Если пневмония у ребёнка была вызвана вирусом ветряной оспы, лечение проходит с использованием средства Ацикловир и его производных (Фоскарнет, Ганцикловир, Цидофовир).

Грибковая форма болезни

Пневмоцистная пневмония — заболевание, возбудителем которого является дрожжеподобный гриб. Пневмоцисты могут находиться в лёгких здоровых людей, никак при этом не проявляя себя. Грибковая пневмония чаще всего наблюдается у пациентов со сниженным иммунитетом. В группу риска попадают:

• недоношенные малыши;
• дети раннего возраста, которые подвергались длительному лечению антибиотиками в условиях стационара;
• дети, больные СПИДом.

Терапия может проходить с использованием таких медикаментов:

• Триметоприм;
• Клиндамицин;
• Атоваквон.

Врач выбирает препарат исходя из результатов анализов, а также возраста ребёнка. Дополнительно показана симптоматическая терапия.

Пневмоцистная пневмония характеризуется продолжительным лечением. Назначенные маленькому пациенту медикаменты приходится принимать на протяжении 14 дней. Улучшение состояния наступает на 4–5 день терапии.

Особенности лечения в зависимости от типа заболевания

Выделяют несколько типов пневмонии:

• внебольничная;
• госпитальная (нозокомиальная);
• внутриутробная (врождённая).

Внебольничная 

Для лечения внебольничной пневмонии чаще всего используются антибиотики пенициллинового ряда и макролиды. К их числу относятся:

• Флемоксин Солютаб;
• Флемоклав Солютаб;
• Оспамокс;
• Аугментин;
• Амоксиклав;
• Амоксициллин
• Кларитромицин;
• Хемомицин;
• Клацид и пр.

Госпитальная (нозокомиальная)

Если у ребёнка диагностирована госпитальная пневмония, то назначаются карбенициллин, тикарциллин, уреидопенициллины, пиперациллин и их комбинации, в частности:

• Тиментин;
• Пипрацил;
• Секуропен.

Кроме того, эффективны в данном случае цефалоспорины III и IV поколений:

• Клафоран;
• Роцефин;
• Фортум;
• Супракс;
• Цедекс;
• Цефотаксим;
• Максипим и др.

Внутриутробная (врождённая) пневмония

Тяжёлое инфекционное поражение лёгких новорождённого или плода может стать следствием болезни, перенесённой матерью в период беременности. В большей мере риску подвержены женщины с угнетённой иммунной системой.

Инфицированных новорождённых детей помещают в специальные боксы в отделении интенсивной терапии. В соответствии с тяжестью состояния младенца определяются способы кормления.

В зависимости от возбудителя проводится лечение с использованием антибактериальных или противовирусных средств (Бактрим, Котримол, Тримезол и пр.

) Дополнительно осуществляется симптоматическая терапия, которая может включать антигистаминные, муколитические и противовоспалительные препараты.

Симптоматическая терапия при воспалении лёгких

Целью симптоматической терапии является устранение отдельных проявлений заболевания. Она включает в себя приём:

1. Жаропонижающих средств. Воспаление лёгких у ребёнка в остром периоде может характеризоваться повышением температуры тела. Эффективными в этом случае являются:
   • Парацетамол;
   • Нурофен;
   • Панадол;
   • Эффералган;
   • Ибуфен.
2. Противокашлевых средств. Характерными для воспаления лёгких являются мучительные приступы кашля. Облегчить состояние ребёнка помогут Амбробене, Лазолван, Флавамед, АЦЦ. Дополнительно применяются ингаляции с помощью небулайзера, которые способствуют разжижению мокроты. При этом используются такие медикаменты, как:
   • Беродуал;
   • Пульмикорт;
   • Амброксол;
   • Флуимуцил.
3. Витаминов. Лечение пневмонии в условиях стационара редко обходится без назначения витаминов. Препараты из этой категории позволяют ребёнку быстрее восстановиться. Наиболее эффективными являются витамины В и С, препараты железа.
4. Пробиотиков. Если пневмония имеет бактериальную природу, обязательными для назначения являются лекарственные средства, восстанавливающие кишечную микрофлору. Это могут быть такие препараты, как:
   • Экофлор;
   • Линекс;
   • Трилакт.
5. При медленном рассасывании воспалительного инфильтрата (скопление лимфы, клеток и крови) могут применяться кортикостероиды.

Все перечисленные медикаменты способны спровоцировать развитие аллергической реакции. Поэтому лечение должно проходить строго под наблюдением специалиста.

Лекарственные средства для устранения симптомов — галерея

ЭффералганЛинексПанадолНурофен

Диета

Достаточное количество витаминов в дневном рационе позволит устранить интоксикацию организма. Быстрее восстановить защитные силы удастся с помощью аскорбиновой кислоты. Обязательно стоит есть больше сезонных овощей и фруктов.

Важное значение имеет обильное питьё. Суточная норма для ребёнка 1500–2000 мл.

В острый период заболевания (первые 3–5 дней) нужно придерживаться диеты.

1. Питаться следует часто, но небольшими порциями.
2. Предпочтение стоит отдавать жидким и пюреобразным блюдам.
3. Дневной рацион должен включать такие продукты, как:
   • рыба;
   • нежирное мясо;
   • творог;
   • кефир;
   • овощи;
   • фрукты;
   • чёрный чай с лимоном;
   • кисели и компоты.

Физиотерапия

По истечении острого периода больному ребёнку назначают процедуры, позволяющие быстрее восстановить защитные силы организма и вернуть нормальное самочувствие. Действенным считается дренажный массаж, который способствует лёгкому высвобождению мокроты. Проводить его должен квалифицированный специалист.

Дополнительно показаны такие процедуры, как:

• ЛФК;
• дыхательная гимнастика;
• электрофорез;
• СВЧ-терапия.

Все процедуры проводятся под присмотром медицинского персонала.

Техника проведения дренажного массажа — видео

Народные средства

Наряду с традиционными методиками лечения воспаления лёгких у детей, могут использоваться народные средства.

1. Популярным считается лекарство на основе изюма. Половину стакана тёмного изюма измельчают и заливают стаканом кипятка. Средство томят на медленном огне в течение 10 минут. Полученный раствор дают больному ребёнку трижды в день (по 50–100 мл).
2. Эффективен при воспалении лёгких барсучий жир, который содержит в своём составе большое количество полиненасыщенных жирных кислот. Его наружное использование помогает восстановить лёгочную ткань. Процедура показана пациентам старше 6 лет! Барсучий жир разогревают до комнатной температуры и втирают в грудную клетку и спину. Процедуру проводят при нормальной температуре тела.
3. Широкое применение получила и фитотерапия. Используются отвары таких лекарственных трав, как:
   • ромашка;
   • пустырник;
   • шалфей;
   • липовый цвет.

Пневмония у детей легко поддаётся лечению. Важно вовремя обратиться к врачу, который поставит точный диагноз, выявит природу заболевания и назначит грамотное лечение. Соблюдение рекомендаций позволит вернуть ребёнка к полноценной жизни уже через 10–14 дней.

Источник: http://pediatriya.info/kompleksnoe-lechenie-pnevmonii-u-detey/

Принципы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных пневмоний у детей раннего возраста

Пневмония — острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, диагностируемое на основании синдрома дыхательных расстройств, патогномоничных физикальных данных и характерных рентгенографических изменений, является одним из самых распространенных и серьезных заболеваний легких у детей [1–6].

При этом установлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечается у новорожденных и детей первых пяти лет жизни. Однако распространенность и прогноз пневмонии у детей в различных регионах неодинаковы и во многом зависят от социально-экономических условий.

Так, по данным ВОЗ (1995), заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах не превышает 3–4% и составляет не более 8–9% от всех причин смертности.

В то же время в государствах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами распространенность пневмонии у детей первых пяти лет жизни превышает 10–20%, а ее удельный вес в структуре причин детской смертности составляет более 25% [5–6].

При этом в развивающихся регионах основной причиной летальности от пневмонии является недоступность медицинской помощи.

В свою очередь, в развитых странах неблагоприятный исход пневмонии, как правило, отмечается в тех случаях, когда заболевание развивается у детей с иммунодефицитными состояниями, тяжелыми пороками развития, органическими поражениями ЦНС и другими серьезными нарушениями здоровья. Лишь в небольшом проценте случаев при этом причинами тяжелого и осложненного течения пневмонии являются поздняя диагностика и неадекватное лечение, в первую очередь нерациональная антимикробная терапия.

Так, анализ 835 историй болезни детей раннего возраста, находившихся на стационарном лечении в Тушинской детской больнице

г. Москвы по поводу внебольничных пневмоний, проведенный нами совместно с Е. М. Овсянниковой и Е. В. Скоробогатовой, показал, что основными причинами развития тяжелых и осложненных форм заболевания (5,03% среди всех форм пневмоний) являлись поздняя диагностика, несвоевременность назначения антибиотиков и неадекватное их применение.

Среди причин поздней диагностики пневмонии были отмечены не только поздняя обращаемость (показатель, свидетельствующий о низком уровне санитарно-просветительской работы поликлиники), но и недооценка педиатрами клинических симптомов заболевания.

Так, в ряде случаев поздняя постановка диагноза была обусловлена отсутствием физикальных изменений в легких, хотя одновременно отмечались одышка, лихорадка и проявления интоксикации.

Тяжелые формы заболевания также развивались в тех случаях, когда при своевременно диагностированной пневмонии назначалась нерациональная антимикробная терапия (выбор в качестве стартовых препаратов гентамицина или ко-тримоксазола, а также использование антибиотиков пенициллинового ряда в неадекватно низких дозах).

В последние годы в практической работе используется классификация пневмонии, которая учитывает не только клинико-патогенетические и рентгенологические параметры, но и эпидемиологические особенности.

Так, отдельно выделяются в отдельную рубрику условия, в которых произошло инфицирование и развитие заболевания, возраст пациента, что имеет четкую практическую направленность, так как позволяет эмпирически определить круг наиболее вероятных возбудителей пневмонии.

В соответствии с данной классификацией, в зависимости от условий, в которых произошло инфицирование, выделяют внутриутробные, внебольничные (внегоспитальные) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии [7].

Широкое распространение данных терминов связано с выявлением четкой зависимости этиологии пневмонии от возраста и условий, в которых произошло инфицирование и развитие заболевания [1–3, 9–10].

Так, установлено, что этиологическая структура пневмоний у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет существенные отличия, так как может быть представлена очень широким спектром возбудителей (стрептококки группы В, стафилококк, протей, клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки, различные вирусы, хламидии и др.).

У детей в возрасте 6 мес и старше при инфицировании в обычных условиях (вне лечебных учреждений) наиболее частыми этиологическими факторами пневмонии, в зависимости от возраста, являются пневмококк, гемофильная палочка и микоплазма. При госпитальном инфицировании возбудителями пневмонии чаще являются полирезистентные стафилококки и бациллярная флора (кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др.).

Среди осложнений пневмонии, в соответствии с современной рабочей классификацией, выделяют легочные и внелегочные формы [7].

Следует отметить, что хотя на практике педиатры считают большинство легочных осложнений проявлением деструкции легочной ткани, возникающим в результате выраженных воспалительных изменений («деструктивные пневмонии»), рубрикация в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10) [8], предусматривает выделение определенных форм гнойно-воспалительных поражений легких в качестве самостоятельных нозологических единиц (например, код J85.1 — абсцесс легкого с пневмонией; код J86 — пиоторакс, включающий абсцесс плевры, эмпиему и пиопневмоторакс). При этом среди гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания рекомендуется отдельно выделять и те состояния, которые должны трактоваться, как первичные заболевания, а не осложнения пневмонии, например абсцесс легкого без пневмонии (код J85.2) [8].

Лечение детей с тяжелыми пневмониями включает рациональную антимикробную терапию, адекватную респираторную поддержку, иммунотерапию, коррекцию и поддержание гомеостатических параметров (водно-электролитный баланс и др.), а также купирование патологических синдромов (гипертермический, геморрагический, судорожный, синдром сердечной недостаточности и др.).

Особо следует отметить, что лечение детей с осложненными формами пневмоний (абсцесс легкого, пиоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема) должно осуществляться в условиях хирургического стационара или в отделениях интенсивной терапии и реанимации, но с обязательным привлечением детского хирурга. Важным компонентом лечения пневмонии является рациональная антимикробная терапия.

При этом в последние годы в практике отечественной педиатрии все шире стали использоваться алгоритмы выбора стартовой антимикробной терапии, разработанные на принципах доказательной медицины [3, 9–11]. Следует подчеркнуть, что при тяжелых и осложненных формах пневмоний должен использоваться только парентеральный способ введения антибиотиков.

При этом предпочтение следует отдавать внутривенному или комбинации внутривенного с внутримышечным введением антибиотиков.

Учитывая этиологические особенности пневмонии у детей первых месяцев жизни, характеризующиеся значительной палитрой потенциальных возбудителей (стафилококк, пневмококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, хламидии, пневмоцисты и др.

) и возможной их комбинацией, стартовая антибактериальная терапия при тяжелых формах заболевания должна иметь максимально широкий спектр действия. При выборе стартовой антимикробной терапии следует обязательно учитывать анамнез ребенка, его фоновые состояния и клинико-рентгенологические особенности заболевания.

Такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четко ограниченные физикальные, а также очаговые и/или сливные воспалительные инфильтраты в легких при рентгенографическом исследовании позволяют с большей достоверностью предполагать, что пневмония вызвана типичной бактериальной флорой.

Это определяет выбор антибактериальных комбинаций, включающих ингибитор-потенцированный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) и аминогликозид или цефалоспорин 2–3-й генерации и аминогликозид (рис.).

Использование «защищенных» антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2–3-го поколения), обусловлено высокой вероятностью участия в генезе заболевания бактерий, продуцирующих β-лактамазы. Антибиотики при этом должны назначаться в таких режимах дозирования, которые создают терапевтические концентрации.

Так, амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) при внутривенном введении применяют в разовой дозе 30 мг/кг (по амоксициллину) с интервалом 6–8 ч.

Цефалоспорины 2-го поколения, такие, как цефуроксим (аксетин, зиннат, кефурокс, суперо) и цефамандол (мандол, тарцефандол, цефат), а также цефалоспорины 3-го поколения — цефотаксим (клафоран, талцеф, цефотаксим), цефтизоксим (эпоцелин) и цефтазидим (кефадим, фортум) — назначают в суточной дозе 100 мг/кг в три-четыре введения. В то же время особенности фармакокинетики таких цефалоспоринов 3-го поколения, как цефтриаксон (новосеф, медаксон, офрамакс, роцефин, терцеф) и цефоперазон (медоцеф, цефобид), позволяют использовать их с интервалом введения 12–24 ч, соответственно в одно-два введения в сутки.

Среди аминогликозидов, назначаемых в комбинации с «защищенными» аминопенициллинами или цефалоспоринами, наиболее часто используются гентамицин (суточная доза 3–5 мг/кг в два-три введения), амикацин (амикин, амикозит, хемацин, селемицин — суточная доза 15 мг/кг в два введения) и нетилмицин (нетромицин — суточная доза 6–7,5 мг/кг в два-три введения).

Позитивный клинический эффект и положительная рентгенологическая динамика на фоне проводимой терапии позволяют продолжить курс лечения выбранными «защищенными» аминопенициллинами или цефалоспоринами до 10–14 дней, в то время как аминогликозиды не следует использовать дольше 7 дней в связи с высоким риском развития ото- и нефротоксических эффектов [12].

Отрицательная динамика заболевания, а также появление клинических и рентгенологических признаков деструкции легочной ткани или вовлечение в патологический процесс плевры свидетельствуют о неэффективности проводимой антибактериальной терапии и требуют ее коррекции.

При этом следует особо подчеркнуть, что развитие абсцесса, плевропневмонии, пиоторакса и других гнойно-воспалительных изменений в легких является абсолютным показанием для привлечения детских хирургов к курации таких пациентов.

Коррекция антимикробной терапии при этом должна обязательно проводиться с учетом данных бактериологического обследования, предварительные результаты которого, как правило, в этот период уже готовы.

В тех же случаях, когда приходится подбирать схему антимикробной терапии эмпирически, должны назначаться препараты резерва — антибиотики «сверхширокого спектра действия»: карбопенемы (тиенам, меропенем) или цефалоспорины 4-й генерации — цефепим (максипим), цефпиром (рис.). Тиенам назначается в суточной дозе 60 мг/кг, которая вводится в четыре приема.

Суточная доза меропенема (меронем) — 20 мг/кг в три введения. Особо следует отметить, что, несмотря на чрезвычайно широкий спектр антибактериального действия карбопенемов и цефалоспоринов 4-го поколения, метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки сохраняют к ним устойчивость.

Поэтому в тех случаях, когда одним из этиологических агентов пневмонии является метициллинрезистентный стафилококк, препаратом выбора считается ванкомицин (ванкоцин, ванмиксан, эдицин — суточная доза 40 мг/кг в два приема) [12]. Однако ванкомицин и его аналоги имеют узкий спектр действия, так как не действуют на грамотрицательную флору. Поэтому в подавляющем большинстве случаев ванкомицин используется в комбинации с карбопенемом или цефалоспорином 3–4-го поколения.

При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, должны быть обязательно проведены дополнительные исследования по уточнению этиологии заболевания.

Своевременная коррекция стартовой антимикробной терапии (подключение препаратов этиотропной направленности) позволит при этом существенно снизить риск развития осложнений.

Так, наличие в анамнезе генитального хламидиоза у матери, гнойного конъюнктивита, не купирующегося при использовании традиционных способов лечения, сухой кашель с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и отсутствие типичных рентгенологических признаков пневмонии заставляют задуматься о возможной этиологической роли С. trachomatis. Верификация хламидийной этиологии пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков — мидекамицина ацетат (макропен), азитромицин (азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (ровенал, роксид, рулид) или др.

В тех случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечаются постепенное нарастание тахипноэ, приводящее к увеличению частоты дыхания, превышающей частоту пульса в разгар заболевания (!), вздутие грудной клетки, а при рентгенологическом обследовании — диффузное двухстороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, ателектазы, реже парциальный пневмоторакс («ватное легкое», «крылья бабочки»), следует исключить пневмоцистную этиологию заболевания. Подтверждение пневмоцистной этиологии является основанием для включения в терапию пневмонии ко-тримоксазола (бисептол, бисептин). Препарат следует вводить внутривенно при суточном режиме дозирования 15–20 мг/кг (по триметоприму) на протяжении 2–3 нед. Следует отметить, что применение ко-тримоксазола в таких высоких дозах у детей первых месяцев и лет жизни может сопровождаться возникновением побочных и нежелательных эффектов, которые развиваются из-за нарушений метаболизма фолиевой кислоты и проявляются диспептическими (анорексия, стоматит, диарея и др.) и гематологическими (цитопении) симптомами. Кроме того, из-за возможного образования в ренальных канальцах кристаллов, содержащих ацетилированные метаболиты сульфаметоксазола, могут нарушаться функции тубулярных отделов почек. В случае непереносимости ко-тримоксазола или при отсутствии эффекта от проводимой терапии используется альтернативный препарат — пентамидин (в суточной дозе 4 мг/кг). Однако применение пентамидина может сопровождаться серьезными побочными эффектами (панкреатит, ренальные дисфункции, гипогликемия, гипергликемия, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, нейтро- и тромбоцитопении и др.), поэтому препарат должен использоваться только по строжайшим (!) показаниям.

В тех случаях, когда пневмония возникает у детей с дисфагией, гастроэзофагальным рефлюксом, пороками развития верхних отделов ЖКТ, а также при указании на эпизоды апноэ, поперхивание или покашливание во время кормления, можно предположить аспирационный механизм развития пневмонии.

В генезе воспалительных изменений в легких при этом могут принимать участие как аэробные (энтеробактерии, стафилококки и др.), так и анаэробные неспорообразующие микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии и др.). Это определяет необходимость назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которые подавляют не только аэробные, но и анаэробные бактерии.

Антианаэробной активностью обладают метронидазол, ингибиторзащищенные аминопенициллины, линкозамиды и карбопенемы. Поэтому при аспирационных пневмониях в качестве стартовой антибактериальной терапии чаще используют амоксициллин/клавуланат в комбинации с аминогликозидом или метронидазол + цефалоспорин 3-й генерации + аминогликозид.

Метронидазол при этом назначают в суточной дозе 15–30 мг/кг в три введения. В качестве альтернативной терапии тяжелой аспирационной пневмонии у детей используется комбинация карбопенема с ванкомицином.

В комплексном лечении пневмонии нельзя забывать о дезинтоксикационной и антиоксидантной терапии, использовании отхаркивающих средств и муколитиков.

Симптоматическая терапия показана главным образом при развитии у больных пневмонией различных нарушений со стороны других органов и систем.

Таким образом, анализ анамнестических, эпидемиологических, клинических и рентгенологических данных позволяет предположить вероятную этиологию пневмонии, что определяет рациональный выбор стартовой этиотропной терапии. В свою очередь, своевременно назначенная рациональная антибактериальная терапия пневмонии дает возможность добиться позитивного результата лечения и существенно улучшает прогноз заболевания в целом.

Литература

Источник: https://www.lvrach.ru/2005/01/4531976/