Пневмонии, вызываемые легионеллами: причины, симптомы, диагностика, лечение, Компетентно о здоровье на iLive
В настоящее время описано более 30 видов легионелл, 19 из них вызывают развитие пневмонии у человека. Наиболее часто – это Legionella pneumophila. Legionella pneumophila впервые была выделена в 1977 г. Название этот микроорганизм получил по названию Американского легиона, среди участников конференции которого вспыхнула эпидемия пневмонии.
Легионеллы являются грамотрицательными бактериями, они не входят в состав физиологической флоры человека, широко распространены в водной среде, обитают в системах кондиционирования, вентиляции, в сантехнике душевых, ванных, водонагревателях, в озерах, реках, ручьях.
Главные источники вспышек инфекции – аэрозоли, содержащие легионеллы, из систем кондиционирования воздуха, а также в ванных, душевых установках. Есть указания, что легионеллы могут содержаться и в питьевой воде, протекающей через зараженные краны, а также в системе канализации.
Они обнаружены также в искусственных термальных водоемах, ирригационных сооружениях.
Legionella pneumophila попадает в легкие воздушно-капельным путем. Легионеллезная инфекция может быть причиной как внегоспитальной, так и госпитальной пневмонии.
Наиболее подвержены легионеллезной пневмонии следующие группы лиц:
- страдающие хроническим алкоголизмом;
- пациенты с сопутствующей хронической бронхопульмональной патологией;
- курящие;
- больные сахарным диабетом;
- больные с иммунодефицитными состояниями;
- получающие иммунодепрессанты;
- лица, работающие в помещениях с кондиционерами, а также связанные по роду работы с водной средой, промышленными стоками, канализацией, душем.
Клинические особенности пневмоний, вызываемых легионеллами
Легионеллезная пневмония поражает людей любого возраста, но чаще болеют мужчины средних лет. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (в среднем 7 суток). Болезнь начинается с недомогания, общей слабости, головных, мышечных, суставных болей.
На 2-3 сутки от начала болезни у большинства больных появляется резкий озноб, температура тела повышается до 39-40 С и даже выше. С 4-7 дня появляется кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой мокроты, часто с примесью крови, у многих больных мокрота слизисто-гнойная. Может наблюдаться выраженная одышка.
При легионеллезной пневмонии в большинстве случаев поражаются нижние доли легких, особенно правого, что при физикальном исследовании проявляется притуплением перкуторного звука, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами.
Часто встречается вовлечение плевры в воспалительный процесс, однако нерезко выраженное. Плеврит преимущественно фибринозный, проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле и шумом трения плевры.
Приблизительно у 50% больных развивается экссудативный плеврит, что проявляется тупым звуком при перкуссии и отсутствием везикулярного дыхания в этой же зоне.
Однако количество экссудата в плевральной полости обычно не велико.
Легионеллезная пневмония может нередко принимать тяжелое течение с развитием выраженной дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока, отека легких. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с нарушением микроциркуляции, инфарктами легких, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией.
При легионеллезной пневмонии нередко поражаются другие органы и системы.
Могут наблюдаться желудочно-кишечные нарушения (рвота, диарея); поражение печени (увеличение ее, гипербилирубинемия, синдром цитолиза с повышением в крови уровня аланиновой аминотрансферазы); почек (микрогематурия, протеинурия, возможно развитие острой почечной недостаточности); поражение центральной нервной системы (головная боль, головокружение, затемнение сознания, парестезии, в резких случаях – бред, галлюцинации, потеря сознания).
Рентгенологические проявления легионеллезной пневмонии разнообразны. В ранние сроки заболевания выявляются односторонние негомогенные инфильтративные тени, которые по протяженности могут быть очаговыми или занимать целую долю. Воспалительные инфильтраты могут быть двусторонними и нередко сливающимися.
Следует подчеркнуть, что в 15-25% случаев могут наблюдаться преимущественно интерстициальные поражения.
Достаточно часто наблюдаются плевральные выпоты, иногда формируются легочные абсцессы.
Лабораторные данные. При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз (количество лейкоцитов повышается до 10-15 х 10 7 л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, иногда тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч).
Биохимический анализ крови характеризуется гипонатриемией, гипофосфатемией, увеличением активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, снижением уровня альбумина.
Внутрибольничная болезнь легионеров
Внутригоспитальная болезнь легионеров – это внутрибольничные вспышки заболевания с общим источником заражения, при этом отмечается высокая летальность (15-20%).
Наблюдаются три варианта клинического течения внутрибольничного легионеллеза:
- острая пневмония – характеризуется острым началом;
- острый альвеолит – по клиническому течению напоминает острую пневмонию (острое начало, лихорадка, головная боль, миалгия, общая слабость, сухой кашель, нарастающая одышка). Характерным аускультативным признаком является распространенная двусторонняя громкая крепитация. Возможно затяжное течение острого альвеолита и развитие в дальнейшем фиброзирующего альвеолита с прогрессирующей дыхательной недостаточностью;
- острый или хронический бронхит.
Как указывалось выше, летальность при болезни легионеров велика. Основными причинами смерти являются двустороннее субтотальное поражение легких и тяжелая дыхательная или печеночно-почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, токсическая энцефалопатия.
Диагностические критерии внутригоспитальной болезни легионеров
При постановке диагноза легионеллезной пневмонии учитываются следующие основные положения.
- Учет эпидемиологических факторов (наличие кондиционеров, работа в ваннах, душевых и др.).
- Анализ вышеописанной клинической картины.
- Использование Ноттингемских диагностических критериев
- Выделение легионелл из мокроты, транстрахеальных аспиратов, бронхоскопических аспиратов, плеврального выпота, крови при посеве на агар с дрожжевым экстрактом и древесным углем. Рост легионелл в культуре – важнейший диагностический признак, так как легионеллы не являются представителями нормальной микрофлоры. В посевах мокроты легионеллы удается обнаружить лишь в 30-70% случаев.
- Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью метода иммунофлюоресценции, основанного на окрашивании мазков Моноклональными антителами, которые либо непосредственно конъюгированы с флуоресцентным красителем (прямой метод), либо выявляются в мазке вторичными флуоресцеин-мечеными антигенами (непрямой метод). Мазки исследуют под люминесцентным микроскопом.
- Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью полимеразной цепной реакции. Метод основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Метод обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и практически исключает ложноположительные результаты, однако пока применяется преимущественно в научно-исследовательских лабораториях. Определение антител к легионеллам в сыворотке крови больного. Подтверждением диагноза считается четырехкратное возрастание титра антител до уровня не менее 1:128. Титр не менее 1:128 в единичной пробе сыворотки выздоравливающего пациента подтверждает диагноз легионеллезной пневмонии при наличии соответствующей клинической картины. Однако диагностически значимое повышение титра антител чаще всего отмечается через 3-6 недель от начала заболевания. Однократное определение титра антител к легионеллам имеет диагностическое значение при величине более 1:1024. Определение антигенов легионелл в моче.
Ноттингемские диагностические критерии легионеллезной пневмонии
В первые 24 часа поступления больного
В последующие 2-4 суток
Предшествующее заболевание, протекавшее с токсикозом и гипертермией (на менее 39 С в течение 4-5 дней)
Кашель, диарея, нарушение сознания или сочетание этих признаков
Лимфоцитопения (лимфоцитов менее 10 х 10 9 /л) в сочетании с лейкоцитозом (лейкоцитов не менее 15 х 10 9 /л)
Гипонатриемия (натрия менее 130 ммоль/л)
Рентгенологическое подтверждение уплотнений в легких (несмотря на обычную терапию антибиотиками)
Нарушение функции печени при отсутствии очевидного гепатита – уровень билирубина или аминотрансфераз более чем в 2 раза превышает верхний предел нормы
Гипоальбуминемия (уровень альбуминов менее 25 г/л)
Лечение пневмоний, вызываемых легионеллами
Особенностью легионеллезной пневмонии является внутриклеточное расположение возбудителя (внутри альвеолярных макрофагов и других клеток).
Оптимальными препаратами для лечения легионеллезной пневмонии являются препараты, накапливающиеся в высоких концентрациях внутри фагоцитов и хорошо проникающие в бронхиальный секрет.
Легионелла высокочувствительна к макролидам (эритромицину и особенно к новым макролидам: азитромицину, рокситромицину, кларитромицину и др.), тетрациклинам, фторхинолонам, рифампицину, триметоприму, сульфаметоксазолу.
Препаратом первого ряда является эритромицин. Его можно применять внутрь по 0.5 г 4 раза в день, однако пероральный прием не всегда дает стабильные результаты и часто вызывает диспептические расстройства (тошноту, рвоту, боли в животе).
Поэтому предпочтение отдается внутривенному введению эритромицина фосфата или эритромицина аскорбината капельно по 1 г в сутки (встречаются рекомендации до 2-4 г в сутки) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации не более 1 мг/мл.
Внутривенное введение эритромицина продолжают в течение 5-7 дней. Однако у ряда больных лечение эритромицином может оказаться неэффективным в связи с отсутствием бактерицидного эффекта. В этом случае можно рекомендовать азитромищн (сумамед), рокситромицин, кларитромицин.
Достаточно эффективны тетрациклины, особенно доксициклин и миноциклин, а такжерифампицин (по 0.15-0.3 г каждые 6 ч внутрь). Прием этих препаратов может продолжаться 10-14 дней.
Наиболее выраженная активность в отношении легионелл наблюдается у фторхинолонов: ципрофлоксацина, офлоксацина, нефлоксацина, ломефлоксацина, флероксацина, спарфлоксацина. При особо тяжелом течении рекомендуется имипенем (тиенам).
Источники: http://ilive.com.ua/health/pnevmonii-vyzyvaemye-legionellami-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_75434i15943.html
Источник: http://1lustiness.ru/zhenskie-bolezni/kategoriya/77513-pnevmonii-vyzyvaemye-legionellami-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie-kompetentno-o-zdorove-na-ilive
ОГК. Пневмония. Диагностика и лечение атипичных пневмоний. Микоплазменные, хламидийные, легионеллёзная. +
Том 3/N 3/2001
ПНЕВМОНИИ
Диагностика и лечение атипичных пневмоний
В.Е.Ноников
Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России, Москва
Термин “атипичная пневмония” появился в 40-е годы и под ним понимали интерстициальное или сегментарное поражение более легкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония.
В последующие годы атипичными считали пневмонии с необычными клиническими проявлениями (скудные аускультативные данные, нетипичные лабораторные показатели и рентгеноморфологические изменения) или не уступающие общепринятой терапии пенициллинами.
Часть подобных “атипичных пневмоний” собственно пневмониями и не являлась, а под этой маской скрывались альвеолиты, неопластические процессы, легочные проявления системных заболеваний. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, из которых наибольшее значение придают микоплазме, легионеллам, хламидиям.
Все перечисленные возбудители являются внутриклеточными агентами, они не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, при стандартном бактериологическом посеве мокроты или крови.
Клинически важно, что наиболее широко применявшиеся при лечении пневмоний бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) и аминогликозиды неэффективны для подавления внутриклеточных возбудителей. Летальность при атипичных пневмониях варьирует. При пневмониях, вызванных легионеллой, в последние годы она составляет 14,7%, при хламидийных пневмониях – 9,8%. Минимальная летальность (1,4%) регистрируется при микоплазменных пневмониях.
Микоплазменные пневмонии
Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов. Mycoplasma pneumoniae является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 3–5 лет. Часто описываются семейные вспышки.
Микоплазменной инфекции подвержены и домашние животные – собаки и кошки. Многолетний сероэпидемиологический контроль [1, 2] показал, что во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 35%, а в периоды эпидемиологического благополучия составляет лишь 2–6% от общего числа пневмоний.
Считается [2], что микоплазменной инфекции более подвержены лица молодого возраста и пневмонии, вызванные этим агентом, редко бывают внутрибольничными.
В последние годы отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста [3] и доказана [4] возможность внутрибольничных пневмоний, вызванных микоплазмой (в частности, у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких).
Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом [5, 6], реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета [5, 7]. Ознобы и одышка не характерны.
Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30–50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха [8].
Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахео-бронхиальной дискинезии, при которой значительно возрастает подвижность pars membranacea трахеи и крупных бронхов. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых, желудочно-кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.
Таблица 1. Основные проявления микоплазменной пневмонии
Анамнез
Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (ринофарингит, трахеобронхит, реже ларингит или отит).
Контакт с больными с синдромом ОРВИ
Жалобы
Лихорадка или субфебрилитет. Ознобы и плевральная боль редки. Обычно кашель сухой, иногда пароксиз-
мальный. Мокрота часто слизистая. Головная боль, миалгии, артралгии, слабость, потливость. Иногда
явления желудочно-кишечного дискомфорта, бессонница
Данные осмотра
Локальные влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы. Признаки консолидации легочной ткани редки
Рентгенография
Интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, сегментарная паренхиматозная инфильтрация
Лабораторные данные
Лейкоцитарная формула часто не изменена. Возможны умеренный лейкоцитоз, изредка лейкопения, анемия.
Специфические серологические данные
Таблица 2. Основные проявления хламидийной пневмонии
Анамнез
Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (фарингит, недомогание) при нормальной или субфебрильной температуре тела
Жалобы
Подострое начало. Лихорадка, ознобы, иногда плевральные боли. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, реже – сухой, иногда коклюшеподобный. У части больных одышка
Данные осмотра
При долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука.
Чаще локальные влажные хрипы. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита
Рентгенография
Инфильтративные паренхиматозные изменения в объеме одной доли и более, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер
Лабораторные данные
Лейкоцитарная формула обычно не изменена. Нередко лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Специфические серологические данные
Таблица 3. Основные проявления легионеллезной пневмонии
Анамнез
Появление недомогания, слабости, сонливости. Иногда контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, присутствие при земляных работах
Жалобы
Лихорадка, озноб. Часто плевральные боли. Кашель вначале сухой, затем с отделением гнойной мокроты.
Изредка кровохарканье. Головные боли, сонливость. Нередко дискомфорт в животе и жидкий стул без примесей крови.
Данные осмотра
При долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Локальные влажные хрипы. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. У части лиц относительная брадикардия, гипотония
Рентгенография
Типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот, абсцедирование
Лабораторные данные
Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. В мокроте много лейкоцитов и мало флоры.
Специфические серологические данные
При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы, чаще очагового и многоочагового характера, однако у 20–25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается.
Поэтому в случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны, может использоваться компьютерная рентгеновская томография, обеспечивающая подтверждение диагноза из-за возможности просмотра изображения в различных режимах и отсутствия для данного метода скрытых зон.
Феномен трахеобронхиальной дискинезии выявляется при выполнении форсированных экспираторных легочных проб. Характерным является появление дополнительных “ступеней” на спирографической кривой. Более точно наличие этого синдрома может быть доказано при рентгеноскопии трахеи с кашлевой пробой. Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена.
Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны.
Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией.
Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, хотя отдельные исследователи [7] считают невозможной дифференциацию микоплазменных пневмоний на основании клинических, рентгенологических данных и рутинных лабораторных тестов.
Хламидийная пневмония
Chlamydia pneumoniae, первоначально идентифицированная как Chlamydia TWAR, была впервые выделена на Тайване в 1965 г. Эта небольшая грамотрицательная бактерия является облигатным внутриклеточным паразитом.
Инфекция передается от человека к человеку, однако до настоящего времени ни механизм, ни путь передачи, ни источник заражения достоверно не известны [9]. Несколько чаще болеют молодые люди и мужчины. Считается [10], что 10% внебольничных пневмоний вызывается хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25%. Описаны эпидемические и эндемические вспышки.
Особенностью вспышек хламидийной бронхолегочной инфекции является их постепенное развитие и значительная (до 2–3 лет) продолжительность. В эпидемиологических исследованиях показано, что эта инфекция широко распространена, а пневмонии развиваются только у 1 из 10 инфицированных, в то время как у других больных признаки инфекции слабовыражены или остаются незамеченными.
Сезонные закономерности этой инфекции не выявлены. Сероэпидемиологические исследования выявляют наличие следовых антител у 20–50% населения. В 90-е годы появились публикации, устанавливающие связь хламидийной инфекции (различных локализаций) с развитием атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Клиническая картина.
При хламидийной инфекции [11] развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты.
При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры.
При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано [12] коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже – миокардиты и эндокардиты.
Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Легионеллезная пневмония
Драматические обстоятельства эпидемической вспышки пневмоний на съезде Американского легиона в Филадельфии в 1976 г., когда из 221 заболевшего погибли 34, определили термин “болезнь легионеров”, а в 1977 г.
и название открытого возбудителя Legionella pneumophila. В последующие годы было описано более 30 легионелл, но большинство случаев легионеллеза было вызвано Legionella pneumophila серотипов 1, 6 и 4, а также Legionella micdadei.
Легионелла является грамотрицательной палочкой, паразитирующей внутриклеточно. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, обусловленный аспирацией инфицированных водных аэрозолей. Передача инфекции от человека к человеку не описана.
Частота легионеллезных пневмоний варьирует в пределах 1–15% от общего числа пневмоний (1–40% среди внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно развиваются осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в водной среде, особенно этому благоприятствует повышенная температура воды.
Этот микроорганизм выделяется из рек, озер, прудов. Важное эпидемиологическое значение имеет колонизация легионеллами водных резервуаров, систем кондиционирования и увлажнения воздуха, аэрозольных и душевых установок.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Первые признаки болезни неспецифичны: недомогание, слабость, апатия, сонливость. У всех больных отмечается повышение температуры тела, у 20% пациентов достигающее 39–400С.
У 90% пациентов в начале болезни наблюдается сухой кашель, сопровождающийся плевральными болями (25–33%). В последующем начинает отделяться гнойная мокрота (50-75%), иногда бывает кровохарканье.
Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы; при долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука [13].
Из внелегочных проявлений часто наблюдается относительная брадикардия, у 15–20% больных – артериальная гипотония. Характерны желудочно-кишечные нарушения в виде дискомфорта в животе и поноса. Жидкий (иногда водянистый) стул без примеси крови имеется у 25–50% больных. Часты головные боли, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречаются перикардит и инфекционный эндокардит.
Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных выявляется плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.
Среди лабораторных данных характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. При микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, характерно выявление большого количества лейкоцитов и отсутствие или минимальное количество микроорганизмов. При тяжелом течении легионеллезной пневмонии возможны полиорганные нарушения и соответствующие биохимические сдвиги.
Этиологическая диагностика атипичных пневмоний
Культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей пневмонии доступна только специализированным лабораториям, поэтому общепринятым методом является серотипирование. Используют реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК).
Для всех возбудителей абсолютно доказательно 4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 нед. Эти методики фактически обеспечивают лишь ретроспективную диагностику.
В последние годы для диагностики микоплазменной инфекции исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител к Mycoplasma pneumoniae классов IgM и IgG иммуноферментным методом ELISA [10, 14].
Повышенные концентрации антител класса IgM свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса, затем повышаются концентрации антител класса IgG, которые могут сохраняться длительное время. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК и РНИФ и, как правило, не требует изучения парных сывороток.
Тест ELISA может также использоваться для обнаружения антигена микоплазмы в мокроте, однако частота обнаружения антигена вариабельна даже при несомненной инфекции. Для определения концентраций специфических антител к хламидиям в сыворотке крови кроме РСК и РНИФ также может применяться тест ELISA.
Используется и полимеразная цепная реакция (PCR). Этиологическая диагностика легионеллеза в предыдущие годы основывалась на оценке титров специфических антител в парных сыворотках, но достоверным признавалось и однократное обнаружение антител к легионелле в титрах не менее чем 1:128.
Получил широкое распространение метод прямой иммунофлюоресценции, который пригоден для экспресс-диагностики, но сравнительно мало чувствителен. Высоко информативен для распознавания легионеллезной инфекции тест ELISA. Используется также обнаружение в моче антигена легионеллы. Эта экспресс-методика специфична только для одного серотипа возбудителя, но с ее помощью расшифровывается до 95% случаев легионеллеза.
Основные проявления атипичных пневмоний, вызванных микоплазмой, хламидией, легионеллой приведены в табл. 1–3.
Источник: https://radiomed.ru/publications/ogk-pnievmoniia-diaghnostika-i-liechieniie-atipichnykh-pnievmonii
Редкое поражение тканей дыхательной системы
Проблемы в дыхательной системе может спровоцировать легионеллезная пневмония. Бактерии-возбудители болезни размножаются непосредственно на тканях легких, образуя очаги воспаления. При отсутствии своевременного лечения патологический процесс захватывает целое легкое. Следует проводить лечение медикаментами, чтобы не довести дело до операции.
Что за бактерии?
Легионеллы были изучены после многочисленных и необъяснимых смертей американских солдат после проведенного совещания. Они были легионерами и поэтому бактерии получили такое странное название. В результате исследований медики установили причину воспаления у 200 абсолютно здоровых мужчин — это была инфекция из системы охлаждения.
Воспаление лёгких подстерегает людей, не занимающихся периодической чисткой вентиляционных систем. Человечество собственными руками поддерживает условия для существования смертельно-опасных бактерий. Незаметные убийцы скапливаются в системах фильтрации воздуха, где присутствует пыль и повышенная влажность.
Причиной атипичной формы воспаления становится легионелла, пневмония протекает остро с образованием тяжелых последствий. Ещё одно название болезни легионеров — это питтсбургская пневмония.
Наиболее опасные состояния появляются тогда, когда к легионеллам присоединяются хламидии, микоплазмы или другие легочные инфекции.
Диагностика смешанного вида заражения затруднительна и часто больному помогают уже в реанимации.
Бактерии цепляются к ослабленному организму, поэтому длительно необслуживаемые сплит-системы для них являются повышенным источником риска получения воспаления. Инфекция таится не только в системах охлаждения. Болезнетворные микроорганизмы обитают вокруг фонтанов, в водопроводной системе, пресной воде.
Легионелла имеет форму палочки, которая защищена оболочкой. Активность бактерии наблюдается только в благоприятной среде, в кишечнике или дыхательных путях. Заражение происходит воздушно-капельным путём. Микроорганизмы оседают в гортани, пищеводе, на бронхах, проникают в желудок.
Как заражаются?
Пневмония из-за грамотрицательных бактерий может начаться стремительно без видимых на то причин. Инфекция попадает в организм человека вместе с водой из водоемов, прудов, озер.
Микроорганизмы способны существовать даже в горячей воде водопроводной системы.
Многие города уже издали указы о проверки присутствия бактерий в кранах квартир после текущих и аварийных ремонтов канализации и коммуникаций подвода воды.
Зараженный человек становится пристанищем для размножения бактерий. Ослабленный иммунитет и отсутствие лечения являются провоцирующими факторами распространения инфекции. К причинам риска развития пневмонии относят следующие состояния организма:
- Легкие курильщиков предрасположены к развитию очагов воспаления. Алкоголизм не менее вреден, он провоцирует отеки и застойные явления в грудине.
- Снижение защитных сил организма происходит вследствие какой-либо болезни. Также легионеллы цепляются к человеку с иммунодефицитом.
- В категорию риска попадают люди с проблемами бронхов и верхних дыхательных путей.
- Осложнения могут возникнуть у больных туберкулезом, диабетом.
- Иммунитет снижает длительное лечение сильнодействующими препаратами, аналогичные осложнения часто возникают после химиотерапии.
К категории риска относят людей, длительно находящихся во влажных средах: на автомойках, занимающихся чисткой систем кондиционирования, в прачечных, бассейнах.
Также легионеллы могут обитать в отстойниках, водонапорных установках. Работники рыборазводящих организаций и очистных сооружений находятся под особым контролем.
Ведь осложнения прогрессируют очень быстро, и промедление в оказании адекватного лечения приводит к инвалидности и даже смерти.
Этапы прогрессирования заболевания
Пневмония от действия легионелл избирательно действует чаще на мужчин. После заражения проходит не менее 2 дней прежде, чем начнут проявляться первые признаки болезни. В это время человек не подозревает о наличии болезни, и он может представлять угрозу для окружающих людей.
Дальнейшие осложнения начинаются из-за отсутствия информации о причине острых симптомов. Врачи могут лишь предположить почему происходит ухудшение самочувствия. Начальные признаки воспаления не отличаются от общих проблем со здоровьем. К таким проявлениям относят:
- Необъяснимую усталость.
- Упадок сил и активности, сложнее становится работать умственно и физически.
- Проявляется болезненность в мышцах, суставах.
- Могут проявляться лихорадочные состояния и повышаться температура тела.
Только на вторые сутки уже заметен кашель и явно выражено поражение дыхательной системы. Отделение мокроты ещё не происходит, поэтому наблюдают болезненный процесс по анализам крови и прослушиванием отклонений во время дыхания. Позже больной замечает обильное отделение слизи часто она содержит кровяные включения.
На этом этапе у больного пневмонией наблюдается учащение ритма дыхания. Возникают болезненные ощущения во время глубокого вдоха, даже может закружиться голова или человек потеряет сознание. Из-за сбитого поступления воздуха в лёгкие может формироваться кислородная недостаточность. В таких состояниях требуется полная диагностика грудного отдела.
Как определяют бактериальное заболевание лёгких?
Первым делом врачи осматривают пациента на предмет воспаления гортани или миндалин. Далее проводится прослушивание отклонений во время дыхания, важно услышать хрипы и шумы. Для подтверждения пневмонии нужно заметить следующие проблемы:
- Наличие крепитации.
- Притупление перкуторного звука.
- Проявляются хрипы мелкопузырчатые.
Острое развитие воспаления приводит к появлению очагов от фиброзной ткани. Это является причиной болей и шумов в лёгких.
Из-за потери функциональности дыхательного органа у человека учащается дыхание, оно становится поверхностным и тяжёлым. Образоваться могут более тяжелые состояния: отек лёгких или интоксикация организма.
Результатом таких осложнений становится инфекционно-токсический шок, лечение которого начинается уже в реанимации.
При образовании острых симптомов пневмонию можно увидеть на снимке рентгена. Признаками поражения тканей легких являются темные пятна и многочисленные инфильтративные патологические изменения. В особо запущенных случаях наблюдают поражение тканей всей доли легкого, что может закончиться удалением целого сегмента.
Лабораторные исследования мокроты и крови лишь подтверждают наличие пневмонии, однако являются основанием для диагноза только при определении типа возбудителя.
Лечение от легионеллы будет эффективнее, если выбирать препараты избирательного принципа действия.
Повышенное содержание лейкоцитов говорит лишь об имеющемся общем заболевании, такое проявление наблюдают всякий раз при ухудшении самочувствия.
А для поиска возбудителя пневмонии стараются исследовать мокроту, выделяемую вместе с кашлем. При отрицательных анализах рекомендуется обязательно взглянуть на рентген легких. Легионелла имеет инкубационный период и может не выделяться длительное время. При заражении бактериями от больного наиболее опасно. Ведь организм человека является идеальной средой для размножения микробов.
Как бороться с осложнениями?
Для эффективного лечения проводят анализ причин заражения пострадавшего человека. Важно выявить и исключить источник инфекции, чтобы не происходило повторного проникновения микроорганизмов в легкие. При отсутствии затемнений в дыхательном органе грудного отдела нельзя однозначно сказать об отсутствии легионелл.
Бактерии могли размножаться в бронхах и перейти в легкие через несколько дней в виде спускающейся инфекции. Опасны состояния, когда формируется двустороннее воспаление. Смертность в таких случаях достигает более 15% от числа всех заболевших. Поэтому лечение должно проводиться незамедлительно, порой даже некогда сделать снимок рентген.
Первая помощь направлена на снижение интоксикации организма и восстановление кислородного обмена в легких. Возбудителя получается обнаружить в мокроте в большинстве случаев, но существует вероятность отрицательных показаний анализа. Но в результате воспаление начнет все же прогрессировать. Для исследования мокроты применяется несколько методов:
- иммунофлюоресценции;
- полимеразной цепной реакции.
Лечение пневмонии начинается с использованием медикаментозной терапии. Выбирают чаще препарат эритромицин. Но длительность приема таблеток намного больше из-за того, что требуется время на переваривание действующего вещества пищеварительным трактом. Для повышения эффективности лечения прибегают к средствам, которые нужно вводить внутривенно:
- Эритромицин аскорбината.
- Эритромицин фосфата.
- Жидкое средство получают путем разбавления перечисленных препаратов следующими растворами:
- изотоническим в натрии хлориде;
- глюкозой.
Из антибиотиков выделяют азитромицин, кларитромицин. Эффективность у каждого препарата оценивается чувствительностью микробов к определенному препарату. Она устанавливается лабораторным методом. Могут назначаться лекарства: рокситромицин, доксициклин, моноциклин, рифампицин.
Используют для лечения фторхинолоны, наиболее чувствительные к легионеллам. Среди них выбирают спарфлоксацин, офлоксацина или ципрофлоксацин. Врачи добиваются результатов подавления бактерий при помощи тетрациклинов. Выбирать подходящее средство нужно после проведения анализов в клинике. В противном случае присутствует ошибка лечения, которая может обернуться тяжелыми осложнениями.
Можно ли предупредить заражение?
После контакта с больным человеком рекомендуется пройти профилактическое лечение препаратом, подобранным совместно с врачом, проводившим диагностику состояния здоровья.
Сразу приступают к стимуляции иммунитета. Можно использовать ингаляции без нагрева пара на аппаратах, работающих методом распыления.
Желательно выбирать лекарства из группы макролидов, более безопасных для лечения ослабшего организма.
Лекарственные средства принимают длительно более 10 дней, чтобы исключить вероятность развития пневмонии спустя инкубационный период нахождения инфекции в организме.
Если больному прописывается азитромицин, то сроки терапии могут быть меньше, но возникает дополнительный риск появления побочных действий.
Лечение будет эффективнее, если исключить влияние негативных факторов: вредных привычек, влияние системы кондиционирования.
Помещение, в котором находится пострадавший человек, рекомендуется периодически дезинфицировать облучением и распылением септических растворов. Также обработке подвергаются личные вещи, посуда, бытовые и столовые приборы.
Источник: https://ProLegkie.com/pnevmoniya/vid/redkoe-porazhenie-tkanej-dyxatelnoj-sistemy
Легионеллезная пневмония
Легионеллезная пневмония — это клиническая форма легионеллеза, протекающая в виде атипичного воспаления легких. Возбудителем является легионелла, пневмония в этом случае — не болезнь, а скорее синдром. Заболевание имеет много названий, связанных с разными вспышками болезни.
Все эти вспышки были вызваны одним родом бактерий — Legionella, однако, симптоматика была немного различной и даже прогнозы разные. К примеру, летальность «болезни легионеров», которую назвали в честь вспышки 1976 года на филадельфийском съезде Американского легиона, достаточно высока.
А вот Понтиакская лихорадка, впервые описанная в 1968 году, вызванная той же патогенной флорой, практически не имеет случаев летального исхода.
Известны и другие формы легионеллеза, однако точная классификация еще не разработана. Кроме перечисленных выше, достаточно изучена лихорадка Форт-Брэгг.
Различают также внебольничные и внутрибольничные формы болезни. Были попытки составить классификацию, основанную на различиях возбудителей, но это оказалось достаточно сложно, так как антигенная структура легионелл слишком неоднородна, изучение болезни с этой стороны требует огромных технических затрат.
Легионеллез у взрослых и детей: сходство и различие
К группа риска относятся пациенты в возрасте старше 40 лет, чаще мужского пола. Для детей эта инфекция не свойственна, хотя и встречается изредка. Детская заболеваемость легионеллезом недостаточно изучена в виду редкости и сложности исследований.
Есть мнение, что главным фактором при развитии «болезни легионеров» у детей главную роль играет внутрибольничное заражение. Так же пока считается, что дети и молодые люди легче переносят это заболевание: иногда оно даже не диагностируется.
При проведении масштабных исследований антитела к легионеллам были выявлены у 25% детей, перенесших респираторную инфекцию или пневмонию.
Симптомы
Легионеллезная пневмония имеет общие симптомы, характерные для всех форм:
- Выраженная быстро развивающаяся лихорадка, температура очень быстро достигает критических цифр и сопровождается соответствующими синдромами.
- Сильная интоксикация, достаточно быстро развиваются токсические поражения внутренних органов.
- Ярко выраженные поражения дыхательных путей: кашель сухой или с мокротой, одышка, боли в легких — именно из-за этого легионеллез относят к атипичным пневмониям.
- Сопутствующие поражения центральной нервной и пищеварительной систем, а также, на поздних стадиях, почек.
- Полиорганная недостаточность (этот синдром развивается на последней стадии).
Однако, каждая форма болезни имеет и свои специфические признаки.
Понтиакская лихорадка отличается выраженностью респираторных симптомов и явлений острого бронхита или трахеобронхита. Ее инкубационный период достаточно длительный: от 12 до 48 часов. Другие симптомы слабо выражены и прогноз благоприятный.
Лихорадка Форт-Брэгг имеет выраженную дерматологическую симптоматику: характерная иммунокомплексная папулезная сыпь. Именно этот симптом заставляет отнести эту форму к аутоиммунным поражениям организма. Инкубационный период при этой форме легионеллеза неспецифичный: от пяти дней, до одного месяца.
Острая легионеллезная пневмония — самая опасная форма легионеллезов. Ее инкубационный период не больше 10 дней, иногда болезнь развивается в течение пары суток.
Скорость нарастания симптомов очень высокая, болезнь начинается с лихорадки и нейротоксических симптомов, респираторные симптомы присоединяются позднее, через 3-4 дня.
Прогноз этой формы неблагоприятный: летальность до 35% даже при своевременно начатом правильном лечении, часты осложнения в виде пневмосклероза.
Диагностика
В диагностике с самого начала важен эпидемиологический анамнез: были ли еще заболевшие среди окружения пациента, имела ли место госпитализация, присутствие в помещении с кондиционерами.
Но главную роль все же играет быстрая и точная клиническая диагностика, так как симптомы болезни не специфичны и требуется дифференциальный диагноз с другими формами пневмонии. Сложно отличить «болезнь легионеров» от тяжелых форм гриппа: но исключить грипп можно на стадии сбора анамнеза.
Для «болезни легионеров» не характерна картина распространенной эпидемии, как правило, заболеваемость охватывает ограниченную группу людей.
Для уточнения диагноза требуется срочно:
- общая клиническая диагностика: высокий лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ в анализе крови; лейкоциты, белок и кровь в моче;
- серологическая диагностика: для быстрого диагноза используется выделение моноклональных антител, затем проводятся более точные исследования возбудителя — реакция непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, реакция пассивной гемагглютинации;
- рентгенологическая диагностика применяется для определения степени поражения легких: массивность и распространенность воспалительного процесса, наличие плеврального экссудата и инфильтратов.
Лечение
Легионеллезная пневмония требует обязательного стационарного лечения. Для этого есть две причины: точная диагностика, необходимая для излечения, в амбулаторных условиях невозможна. А кроме того, медикаментозная терапия этого заболевания часто требует быстрой корректировки в соответствии с динамикой болезни.
Антибактериальное лечение заключается в точных подборах дозировок антибиотиков эритромицинового и тетрациклинового ряда, их производных, а также азалидов, фторхинолонов и рифампицина, иногда требуется сочетание нескольких антибиотиков этих групп. Терапия пенициллинами и цефалоспоринами считается неэффективной и используется только для лечения присоединившейся инфекции и осложнений. Наиболее действенным является введение инъекций: внутривенно или внутримышечно.
Симптоматическая терапия зависит от динамики клинической картины и развития болезни и направлена на облегчение общего состояния и профилактику возможных осложнений со стороны пораженных органов и систем.
Осложнения
Респираторная и кожная форма «болезни легионеров» часто проходят без осложнений. Самым серьезным осложнением острой формы является пневмосклероз и фиброзное нарушение диффузной функции легких.
Кроме этого, серьезную опасность представляет интоксикационное поражение практически всех систем организма.
Сама пневмония может даже пройти бесследно, но останутся патологии печени, почек и центральной нервной системы.
Профилактика
Точные методы профилактики инфицирования легионеллами еще до конца не разработаны.
На данном этапе известно, что вспышки заболевания обусловлены размножением легионелл в водных и воздушных резервуарах с закрытыми системами (кондиционеры, системы увлажнения воздуха, вентиляционные системы, канализация).
В настоящее время для предупреждения внутрибольничных вспышек организуется своевременное техническое обслуживание и обеззараживание этих систем. Применяются и карантинные меры, хотя их эффективность довольно низкая.
Некоторую позитивную роль играет профилактика внутри групп риска, к которым относятся люди в возрасте старше 40 лет (чаще мужского пола), курение, алкоголизм и наркомания, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания), лечение гормонами и иммуносупрессорами.
Источник: http://vlegkih.ru/pnevmoniya/pnevmoniya-ili-legionellez.html
Загрузка...
