Классификация ХОБЛ от «А» до «Я»
– заболевание легких характеризующееся персистирующей обструкцией дыхательных путей, которая прогрессирует и ассоциируется с усиленной воспалительной реакцией дыхательных путей и легких на вредные частицы или газы. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.
Патологический процесс начинается в слизистой бронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты легких усугубляют повреждение.
Предрасполагающие факторы
- Курение табака (активное, пассивное)
- Профессиональные вредности.
- Загрязнение атмосферы.
- Возраст старше 40 лет.
- Рецидивирующие легочные инфекции.
- Генетическая предрасположенность (недостаточность альфа1-антитрипсина).
- Сопутствующие хрон.заболевания дыхательной системы.
Главный фактор риска (80-90 % случаев) — курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц.
Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13-15 лет позже у некурящих.
Самые вредные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка.
Следует отметить, что охрана труда позволяет значительно снизить риск развития данных хронических заболеваний, основные мероприятия направлены на предотвращение попадания в дыхательные пути пыли и аэрозолей. Достигается это двумя путями, с помощью индивидуальных и коллективных средств защиты.
Индивидуальные обеспечивают фильтрацию поступающего к дыхательным путям воздуха, удаляя вредные примеси, к ним относятся, например, респираторы. Коллективные осуществляют фильтрацию воздуха и понижают концентрацию вредных веществ в производственных помещениях.
Как правило данные методы защиты используются совместно.
Классификация
Классификация ХОБЛ (GOLD, 2015)
Примечание: * — через 15 мин после 400 мкг сальбутамола
Стадия I. Лёгкая
Он характеризует изменение структуры выдоха, то есть за 1-ю секунду форсированного выдоха пациент выдыхает показатель среднестатистической нормы, однако по отношению к ФЖЕЛ этот процент снижается до 70 от нормы, что выявляет индивидуальное нарушение функции внешнего дыхания.
Классификация тяжести обострений ХОБЛ (ATS/ERS, 2004)
Выделяют следующие фазы течения заболевания:
- • Обострение (связано с присоединением инфекции, характеризуется нарастанием одышки, усилением кашля, увеличением количества мокроты и изменением ее качества – она становится гнойной):
- • частые обострения (три и более обострений в год).
Клиническая картина:
- Длительный (хронический) кашель.
- Отхождение мокроты.
- Одышка, усиливающаяся при физических нагрузках.
- Похудание.
- Гипотрофия мышц.
- Анемия нормохромная.
- Полицитемия (Ht >55%).
- Нарушения сна.
- Депрессия
- Ограничение физ.активности
- Нехватка воздуха
- Свистящее дыхание
- Стеснение в груди
- Дистанционные хрипы
- Кашлевые обмороки (синкопе)
Течение патологического процесса:
Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:
- • бронхиальная обструкция,
- • деструкция паренхимы и эмфизема легких,
- • расстройства газообмена,
Гиперсекреция слизи
Гиперсекреция слизи вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами.
Дисфункция ресничек
Реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса (нарушению эвакуации мокроты из легких). Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет, не прогрессируя.
Бронхиальная обструкция
Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции:
- • Ремоделирование и фиброз дыхательных путей,
- • Потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол,
- • Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей;
- • Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах,
- • Сокращение гладкой мускулатуры бронхов,
- • Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке.
Обструкция при ХОБЛ, в основном, формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов. Ввиду большого количества мелких бронхов, при их сужении примерно вдвое возрастает общее сопротивление нижних отделов респираторного тракта. Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация имеют особенно важное значение при обострении.
Лёгочная гиперинфляция
Лёгочная гиперинфляция (ЛГИ) — повышение воздушности лёгочной ткани, образование и увеличение «воздушной подушки» в лёгких. В зависимости от причины возникновения подразделяется на два вида:
• статическая ЛГИ: вследствие неполного опорожнения альвеол на выдохе вследствие снижения эластической тяги легких
• динамическая ЛГИ: вследствие уменьшения времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока С точки зрения патофизиологии, ЛГИ является адаптационным механизмом, так как приводит к снижению сопротивления воздушных путей, улучшению распределения воздуха и повышению минутной вентиляции в покое. Однако ЛГИ приводит к следующим неблагоприятным последствиям:
• Слабость дыхательной мускулатуры. Происходит укорочение и уплощение диафрагмы, что делает её сокращения малоэффективными.
• Ограничение нарастания дыхательного объёма при физической нагрузке. У здоровых людей при нагрузке происходит увеличение минутного объёма дыхания за счет увеличения частоты и глубины дыхания.
У больных ХОБЛ во время нагрузки увеличивается легочная гиперинфляция, так как увеличение ЧДД при ХОБЛ ведет к укорочению выдоха, и ещё большая часть воздуха задерживается в альвеолах.
Увеличение «воздушной подушки» не позволяет значительно увеличить глубину дыхания.
• Гиперкапния при физической нагрузке. Вследствие снижения отношения ООЛ к ЖЁЛ за счёт уменьшения ЖЁЛ вследствие ЛГИ происходит увеличение PaCO2 в артериальной крови.
• Повышение эластической нагрузки на лёгкие.
• Легочная гипертензия. В конечном итоге ЛГИ приводит к лёгочной гипертензии.
Эмфизема лёгких
Деструкция паренхимы ведет к снижению эластической тяги лёгких, и поэтому имеет прямое отношение к ограничению скорости воздушного потока и увеличению сопротивления воздуху в лёгких. Мелкие бронхи, теряя связь с альвеолами, до этого находившимися в расправленном состоянии, спадаются и перестают быть проходимыми.
Расстройства газообмена
Обструкция дыхательных путей, деструкция паренхимы и расстройства легочного кровотока уменьшают легочную способность к газообмену, что приводит сначала к гипоксемии, а затем к гиперкапнии.
Корреляция между значениями функции легких и уровнем газов артериальной крови слабо определяется, но при ОФВ1 более 1 л редко возникают существенные изменения газового состава крови.
На начальных стадиях гипоксемия возникает только при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни — и в состоянии покоя.
Лёгочная гипертензия
Лёгочная гипертензия развивается на IV стадии — крайне тяжёлое течение ХОБЛ, при гипоксемии (РаО2 менее 8 кПа или 60 мм рт. ст.) и часто также гиперкапнии. Это основное сердечно-сосудистое осложнение ХОБЛ связано с плохим прогнозом. Обычно у больных с тяжёлой формой ХОБЛ давление в лёгочной артерии в покое повышено умеренно, хотя может увеличиваться при нагрузке.
Осложнение прогрессирует медленно, даже без лечения. К развитию легочной гипертензии имеют отношение сужение сосудов лёгких и утолщение сосудистой стенки вследствие ремоделирования лёгочных артерий, деструкция лёгочных капилляров при эмфиземе, которая ещё больше увеличивает давление, необходимое для прохождения крови через лёгкие.
Сужение сосудов может возникать из-за гипоксии, которая вызывает сокращение гладкой мускулатуры лёгочных артерий, нарушения механизмов эндотелий-зависимой вазодилатации (снижение продукции NO), патологической секреции вазоконстрикторных пептидов.
Ремоделирование сосудов — одна из главных причин развития лёгочной гипертензии в свою очередь происходит за счёт выделения факторов роста или вследствие механического стресса при гипоксической вазоконстрикции.
Лёгочное сердце
Лёгочная гипертензия определяется как «гипертрофия правого желудочка в результате заболеваний, поражающих функцию и/или структуру лёгких, за исключением тех расстройств лёгких, которые являются результатом заболеваний, первично поражающих левые отделы сердца, как при врожденных заболеваниях сердца». Лёгочная гипертензия и редукция сосудистого ложа вследствие эмфиземы ведут к гипертрофии правого желудочка и его недостаточности лишь у части больных.
Системные проявления
При ХОБЛ наблюдается системное воспаление и дисфункция скелетной мускулатуры. Системное воспаление проявляется наличием системного окислительного стресса, повышенной концентрацией циркулирующих цитокинов и активацией клеток воспаления.
Проявлением дисфункции скелетных мышц являются потеря мышечной массы и различные биоэнергетические расстройства. Эти проявления ведут к ограничению физических возможностей пациента, снижают уровень здоровья, ухудшению прогноза заболевания.
Обострение ХОБЛ — ухудшение самочувствия в течение не менее двух дней подряд, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Промежутки между фазами обострения ХОБЛ соответственно именуются как фазы ремиссии.
Диагностика
Источники: http://poisk-bolezni.ru/bolezni/bolezni-KH/hobl.html
Источник: http://1lustiness.ru/zhenskie-bolezni/kategoriya/76985-klassifikatsiya-khobl-ot-a-do-ya
ХОБЛ: классификация, стадии, клинические рекомендации
Классификация ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких) широка и включает в себя описание наиболее распространённых стадий развития заболевания и вариантов, в которых оно встречается.
И хотя не у всех больных прогресс ХОБЛ проходит по одному и тому же сценарию и не у всех можно выделить определённый тип, классификация всегда остаётся актуальной: большинство пациентов в неё вписываются.
Стадии ХОБЛ
Первая классификация (спирографическая классификация ХОБЛ), которая определяла стадии ХОБЛ и их критерии была предложена ещё в 1997 году группой учёных, объединённых в комитет под названием «Всемирная инициатива по ХОБЛ» (на английском название звучит «Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease» и сокращается в аббревиатуру GOLD). Согласно ей, существуют четыре основных стадии, каждая из которых определяется преимущественно ОФВ – то есть, объёмом форсированного выдоха в первую секунду:
- ХОБЛ 1 степени не отличается особенными симптомами. Просвет бронхов сужен совсем немного, поток воздуха также ограничен не слишком заметно. Больной не испытывает трудностей в повседневной жизни, одышку переживает только во время активной физической нагрузки, а мокрый кашель – только изредка, с большой вероятностью по ночам. На этой стадии к врачу обращаются единицы, обычно из-за других заболеваний.
- ХОБЛ 2 степени становится более выраженной. Одышка начинается сразу при попытке заняться физической активностью, кашель появляется по утрам, сопровождается заметным отходом мокроты – иногда гнойной. Больной замечает, что стал менее выносливым, и начинает страдать от повторяющихся респираторных заболеваний – от простого ОРВИ до бронхита и пневмонии. Если причиной обращения к врачу не становятся подозрения на ХОБЛ, то рано или поздно больной всё же к нему попадает из-за сопутствующих инфекций.
- ХОБЛ 3 степени описывается, как тяжёлая стадия – если у больного хватит сил, он может подать документы на инвалидность и уверенно ждать, когда ему выдадут справку. Одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках – вплоть до подъёма на лестничный пролёт. У больного кружится голова, темнеет в глазах. Кашель появляется чаще, не реже, чем дважды в месяц, приобретает приступообразный характер и сопровождается болями в груди. Параллельно изменяется внешность – грудная клетка расширяется, на шее набухают вены, кожа меняет оттенок либо на синюшный, либо на розоватый. Масса тела либо резко уменьшается, либо резко снижается.
- 4 стадия ХОБЛ означает, что о всякой трудоспособности можно забыть – воздушный поток, поступающий в лёгкие больного, по объёму не превышает тридцати процентов от необходимого. Любое физическое усилие – вплоть до переодевания или гигиенических процедур – вызывает одышку, хрипы в груди, головокружение. Дыхание само по себе тяжёлое, надсадное. Больному приходится постоянно пользоваться кислородным баллоном. В худших случаях требуется помещение в стационар.
Однако в 2011 году GOLD пришла к выводу, что такие критерии слишком расплывчатые, а ставить диагноз исключительно на основе спирометрии (с помощью которой и определяется объем выдоха) – неправильно.
Более того, далеко не у всех пациентов болезнь развивалась последовательно, от лёгкой стадии к тяжёлой – во многих случаях определение стадии ХОБЛ было невозможно. Был разработан опросник CAT, который заполняется самим пациентом и позволяет определить состояние более полно.
В нём больному необходимо определить по шкале от одного до пяти, насколько выражены у него симптомы:
- кашель – единица соответствует утверждению «нет кашля», пятёрка «постоянно»;
- мокрота – единица — это «мокроты нет», пятёрка — «мокрота отходит постоянно»;
- чувство сдавленности в грудной клетке – «нет» и «очень сильное» соответственно;
- одышка – от «нет одышки вообще» до «одышка при малейшей нагрузке»;
- бытовая активность – от «без ограничений» до «сильно ограниченна»;
- выход из дома – от «уверенно по необходимости» до «нет даже по необходимости»;
- сон – от «хороший сон» до «бессонница»;
- энергичность – от «полон энергии» до «совсем нет сил».
Результат определяется подсчетом баллов. Если их меньше десяти – болезнь почти не влияет на жизнь пациента. Меньше двадцати, но больше десяти – оказывает умеренное влияние. Меньше тридцати – оказывает сильное влияние. Больше тридцати – оказывает на жизнь огромное влияние.
Также учитываются объективные показатели состояния больного, которые можно зафиксировать с помощью приборов. Основные среди них – напряжение кислорода и насыщение гемоглобина. У здорового человека первое значение не снижается ниже восьмидесяти, а второе не падает ниже девяноста. У больных, в зависимости от тяжести состояния, цифры варьируются:
- при относительно лёгком – до восьмидесяти и девяноста при наличии симптомов;
- на течении средней тяжести – до шестидесяти и восьмидесяти;
- при тяжёлом течении – меньше сорока и около семидесяти пяти.
После 2011 года по GOLD ХОБЛ больше не имеет стадий. Существуют только степени тяжести, которые указывает на то, сколько воздуха проникает в лёгкие. А общий вывод о состоянии больного выглядит не как «находится на определённой стадии ХОБЛ», а как «находится в определённой группе риска обострений, неблагоприятных последствий и смерти из-за ХОБЛ». Всего их четыре.
- Группа A – риск маленький, симптомов немного. Пациент относится к группе, если за год у него было не больше одного обострения, по CAT он набрал меньше десяти баллов, а одышка возникает только при нагрузках.
- Группа B – риск маленький, симптомов много. Пациент относится к группе, если обострений было не больше одного, но при этом одышка возникает часто, а на CAT набрано больше десяти баллов.
- Группа C – риск большой, симптомов мало. Пациент относится к группе, если у него было больше одного обострения за год, одышка возникает при нагрузках, а по CAT меньше десяти баллов.
- Группа D – риск большой, симптомов много. Больше одного обострения, одышка возникает при малейшей физической нагрузке, а по CAT больше десяти баллов.
Классификация, хоть и была сделана так, чтобы максимально учитывать состояние конкретного пациента, всё же не вместила в себя два важных показателя, которые влияют на жизнь больного и указываются в диагнозе. Это – фенотипы ХОБЛ и сопутствующие болезни.
Фенотипы ХОБЛ
У хронической обструктивной болезни лёгких существует два основных фенотипа, которые определяют то, как выглядит больной и как проходит течение болезни.
Бронхитический тип:
- Причина. Причиной его становится хронический бронхит, рецидивы которого происходят на протяжении минимум двух лет.
- Изменения в лёгких. На флюорографии видно, что стенки бронхов утолщены. На спирометрии видно, что поток воздуха ослаблен и попадает в лёгкие только частично.
- Классический возраст обнаружения болезни – пятьдесят и старше.
- Особенности внешности пациента. Больной отличается выраженным синюшным цветом кожи, грудная клетка бочкообразная, масса тела обычно растёт из-за повышенного аппетита и может приближаться к границе ожирения.
- Основной симптом – кашель, приступообразный, с отходом обильной гнойной мокроты.
- Инфекции – часто, поскольку бронхи не способны отфильтровать возбудитель.
- Деформация сердечной мышцы по типу «лёгочное сердце» – часто.
Лёгочное сердце представляет собой сопутствующий симптом, при котором правый желудочек увеличивается, а сердечный ритм ускоряется – таким образом организм пытается компенсировать недостаток кислорода в крови:
- Рентген. Видно, что сердце деформировано и увеличено, а рисунок лёгких усилен.
- Диффузная способность лёгких – то есть, время, нужное для того, чтобы молекулы газов попали в кровь. В норме, если и снижается, то ненамного.
- Прогноз. Согласно статистике, бронхитический тип отличается большей смертностью.
В народе бронхитический тип называют «синий отёчник» и это достаточно точное описание – больной с таким типом ХОБЛ обычно бледный в синеву, с лишним весом, постоянно кашляет, но бодр – одышка не так поражает его, как больных с другим типом.
Эмфизематозный тип:
- Причина. Причиной становится хроническая эмфизема лёгких.
- Изменения в лёгких. На флюорографии чётко видно, что перегородки между альвеолами разрушаются и формируются заполненные воздухом полости – буллы. При спирометрии фиксируется гипервентиляция – кислород в лёгкие попадает, но не усваивается в кровь.
- Классический возраст обнаружения болезни – шестьдесят и старше.
- Особенности внешности пациента. Больной отличается розовым цветом кожи, грудная клетка также бочкообразная, на шее набухают вены, масса тела снижается из-за пониженного аппетита и может приближаться к границе опасных значений.
- Основной симптом – одышка, которая может наблюдаться даже в состоянии покоя.
- Инфекции – редко, потому что с фильтрацией лёгкие всё же справляются.
- Деформация по типу «лёгочное сердце» — редко, недостаток кислорода не так выражен.
- Рентген. На снимке видно буллы и деформацию сердца.
- Диффузная способность – очевидно сильно снижена.
- Прогноз. Согласно статистике, продолжительность жизни у этого типа больше.
В народе эмфизематозный тип называют «розовый пыхтельщик» и это тоже довольно точно: больной с этим типом ходл обычно худой, с неестественно розовым цветом кожи, постоянно задыхается и предпочитает лишний раз не выходить из дома.
Если у больного сочетаются признаки обоих типов, говорят о смешанном фенотипе ХОБЛ – он встречается достаточно часто в самых разнообразных вариациях. Также в последние годы учёными выделены несколько подтипов:
- С частыми обострениями. Ставится, если больной отправляется в больницу с обострениями не реже четырёх раз в год. Встречается на стадиях C и D.
- С бронхиальной астмой. Встречается в трети случаев – при всех симптомах ХОБЛ больной испытывает облегчение, если использует средства для борьбы с астмой. Также у него отмечаются астматические приступы.
- С ранним началом. Отличается быстрым прогрессом и объясняется генетической предрасположенностью.
- В юном возрасте. ХОБЛ – болезнь пожилых, но может встречаться и у молодых людей. В этом случае она, как правило, в разы опаснее и отличается большой смертностью.
Клинические рекомендации очень зависят от фенотипа – в зависимости от патогенеза, ХОБЛ требуется разное лечение. Особенно трудно становится, если заболевание осложняется сопутствующими.
Сопутствующие болезни
При ХОБЛ у больного есть большой шанс страдать не только от непосредственно самой обструкции, но и от болезней, сопровождающих её. Среди них:
- Сердечно-сосудистые заболевания, от ишемической болезни сердца до сердечной недостаточности. Встречаются почти в половине случаев и объясняются очень просто: при недостатке кислорода в организме, сердечно-сосудистая система переживает большие нагрузки: сердце двигается быстрее, быстрее течёт по венам кровь, сужается просвет сосудов. Через какое-то время больной начинает отмечать боли в груди, сбивающийся пульс, головные боли и усиление одышки. Треть больных, ХОБЛ которых сопровождают сердечно-сосудистые заболевания, от них умирают.
- Остеопороз. Встречается в трети случаев. Не смертелен, но очень неприятен и также провоцируется недостатком кислорода. Его основной симптом – ломкость костей. В результате у больного искривляется позвоночник, портится осанка, болят спина и конечности, наблюдаются ночные судороги в ногах и общая слабость. Снижается выносливость, подвижность пальцев. Любой перелом заживает очень долго и может оказаться смертельным. Часто встречаются проблемы с желудочно-кишечным трактом – запоры и поносы, которые вызваны давлением искривлённого позвоночника на внутренние органы.
- Депрессия. Встречается почти у половины больных. Часто её опасности остаются недооцененными, а больной между тем страдает от пониженного тонуса, отсутствия энергии и мотивации, суицидальных мыслей, повышенной тревожности, чувства одиночества и проблем с обучением. Всё видится в мрачном свете, настроение постоянно остаётся подавленным. Причина – и недостаток кислорода, и то влияние, которое ХОБЛ оказывает на всю жизнь пациента. Депрессия не смертельна, но с трудом поддаётся лечению и значительно снижает удовольствие, которое больной мог бы получать от жизни.
- Инфекции. Встречаются у семидесяти процентов больных и становятся причиной смерти в трети случаев. Объясняется это тем, что лёгкие, поражённые ХОБЛ, очень уязвимы для любого возбудителя, а снять в них воспаление сложно. Более того, любое увеличение выработки мокроты – уменьшение воздушного потока и риск развития дыхательной недостаточности.
- Синдром ночного апноэ. При апноэ больной ночью перестаёт дышать дольше, чем на десять секунд. В результате страдает от постоянного кислородного голодания и может даже умереть от дыхательной недостаточности.
- Рак. Встречается часто и становится причиной смерти в одном случае из пяти. Объясняется, как и инфекции, уязвимостью лёгких.
У мужчин ХОБЛ часто сопровождается импотенцией, а у пожилых людей становится причиной катаракты.
Постановка диагноза и инвалидность
Формулировка диагноза ХОБЛ подразумевает целую формулу, которой следуют врачи:
- наименование болезни – хроническая болезнь лёгких;
- фенотип ХОБЛ – смешанный, бронхитический, эмфизематозный;
- степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости – от лёгкой до крайне тяжёлой;
- выраженность симптомов ХОБЛ – определяется по CAT;
- частота обострений – больше двух частые, меньше редкие;
- сопутствующие заболевания.
В результате, когда обследование по плану прошло, пациент получает диагноз, который звучит, например, так: «хроническая обструктивная болезнь лёгких бронхитического типа, II степени нарушения бронхиальной проходимости с выраженными симптомами, частыми обострениями, отягощённая остеопорозом».
По итогам обследования составляется схема лечения и пациент может претендовать на инвалидность – чем тяжелее ХОБЛ, тем больше вероятность, что будет поставлена первая группа.
И хотя ХОБЛ не лечится, больной должен сделать всё от него зависящее, чтобы поддерживать своё здоровье на определённом уровне – и тогда и качество, и продолжительность его жизни повысятся. Главное – сохранять в процессе оптимизм и не пренебрегать советами врачей.
Источник: https://pulmono.ru/bronhi/bronhoektaticheskaya/stepeni-i-fenotipy-hobl-otlichiya-osobennosti-diagnostiki-lecheniya
4 стадии (степени) ХОБЛ: классификация по тяжести и статусу болезни
Хроническая обструктивная болезнь легких – патология, при которой происходят необратимые изменения легочной ткани. В результате воспалительной реакции на влияние внешних факторов поражаются бронхи, развивается эмфизема.
Скорость воздушного потока снижается, следствием чего является дыхательная недостаточность. Болезнь неизбежно прогрессирует, постепенно вызывая разрушение легких.
При отсутствии своевременных мер больному грозит инвалидность. Не исключен летальный исход – по последним данным, заболевание стоит на пятом месте по смертности.
Большое значение для правильного подбора лечебной терапии имеет специально разработанная для ХОБЛ классификация.
Причины заболевания
Развитие обструкции легких происходит под воздействием различных факторов.
Среди них стоит выделить условия, предрасполагающие к возникновению заболевания:
- Возраст. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается среди мужчин старше 40 лет.
- Генетическая предрасположенность. Люди с врожденным недостатком определенных ферментов особенно подвержены ХОБЛ.
- Воздействие различных негативных факторов на органы дыхания в период внутриутробного развития.
- Бронхиальная гиперактивность – возникает не только при затяжном бронхите, но и при ХОБЛ.
- Инфекционные поражения. Частые простудные заболевания как в детстве, так и в более старшем возрасте. ХОБЛ имеет общие диагностические критерии с такими заболеваниями, как хронический бронхит, бронхиальная астма.
Факторы, провоцирующие обструкцию:
- Курение. Это главная причина заболеваемости. По статистике, в 90% всех случаев страдающие ХОБЛ являются курильщиками со стажем.
- Вредные условия работы, когда воздух наполнен пылью, дымом, различными химическими веществами, вызывающими нейтрофильное воспаление. Группы риска включают строителей, шахтеров, работников хлопчатобумажных комбинатов, зерносушильных цехов, металлургов.
- Загрязненность воздуха продуктами горения при сжигании древесины, угля).
Продолжительное по времени влияние даже одного из перечисленных факторов может привести к обструктивной болезни. Под их влиянием нейтрофилам удается скапливаться в дистальных отделах легких.
Патогенез
Вредные вещества, такие как табачный дым, негативно воздействуют на стенки бронхов, что ведет к поражению их дистальных отделов. В результате нарушается отхождение слизи, происходит закупорка мелких бронхов.
С присоединением инфекции воспаление переходит на мышечный слой, провоцируя разрастание соединительной ткани. Возникает бронхообструктивный синдром. Паренхима легочной ткани разрушается, и развивается эмфизема, при которой выход воздуха затруднен.
Это становится одной из причин самого основного симптома заболевания – одышки. В дальнейшем дыхательная недостаточность прогрессирует и ведет к хронической гипоксии, когда от недостатка кислорода начинает страдать весь организм.
Впоследствии с развитием воспалительных процессов образуется сердечная недостаточность.
Классификация
Эффективность лечения во многом зависит от того, насколько точно установлена стадия болезни. Критерии ХОБЛ были предложены Комитетом экспертов GOLD в 1997 году.
За основу были взяты показатели ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду. По степени тяжести принято определять четыре стадии ХОБЛ – легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжелую.
Легкая степень
Обструкция легких выражена слабо и редко сопровождается клиническими симптомами. Поэтому диагностировать ХОБЛ в легкой степени бывает не легко. В редких случаях возникает мокрый кашель, в большинстве случаев этот симптом отсутствует.
При эмфизематозной обструкции наблюдается лишь незначительная одышка. Проходимость воздуха в бронхах практически не нарушена, хотя функция газообмена уже снижается.
Больной не испытывает ухудшения качества жизни на этой стадии патологии, поэтому к врачу, как правило, не обращается.
Средняя степень
При второй степени тяжести начинает появляться кашель, сопровождающийся выделением вязкой мокроты. Особенно большое ее количество собирается по утрам. Заметно снижается выносливость. При физической активности образуется одышка.
Для ХОБЛ 2 степени характерны периодические обострения, когда кашель носит приступообразный характер. В этот момент выделяется мокрота с гноем. В период обострения эмфизематозный ХОБЛ средней тяжести отличается появлением одышки даже в расслабленном состоянии.
При бронхитическом типе болезни можно иногда прослушать хрипы в груди.
Тяжелая степень
ХОБЛ 3 степени протекает с более заметными симптомами. Обострения происходят не менее двух раз в месяц, что резко ухудшает состояние больного. Обструкция легочных тканей растет, образуется непроходимость бронхов.
Даже при небольшой физической нагрузке появляется одышка, слабость, темнеет в глазах. Дыхание шумное, тяжелое.
Когда наступает третья стадия болезни, появляются и внешние симптомы – грудная клетка расширяется, приобретая бочкообразную форму, на шее становятся видны сосуды, масса тела уменьшается.
При бронхитическом типе обструкции легких кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Учитывая, что физическая выносливость снижается, малейшие усилия способны привести к тому, что больной может получить инвалидность. Пациенты с бронхообструкцией третьей степени, как правило, долго не живут.
Крайне тяжелая степень
На этом этапе развивается дыхательная недостаточность. В расслабленном состоянии больной страдает от одышки, кашля, хрипов в груди. Любое физическое усилие доставляет дискомфорт. Облегчить выдох помогает поза, при которой можно на что-либо опереться. Осложняет состояние формирование легочного сердца.
Это одно из самых тяжелых осложнений ХОБЛ, в результате которого развивается сердечная недостаточность. Больной не способен дышать самостоятельно и получает инвалидность. Он нуждается в постоянном стационарном лечении, приходится постоянно пользоваться переносным кислородным баллончиком.
Продолжительность жизни человека с четвертой стадией ХОБЛ составляет не более двух лет.
Для данной классификации ХОБЛ степени тяжести определяются на основе показаний спирометрического теста. Находят отношение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких. Если оно составляет не более 70%, это показатель развивающейся ХОБЛ. О локальных изменениях в легких свидетельствует показатель менее 50%.
Классификация ХОБЛ в современных условиях
В 2011 году было принято решение о недостаточной информативности предыдущей классификации по GOLD.
Дополнительно ввели комплексную оценку состояния пациента, которая учитывает следующие факторы:
- Симптоматику.
- Возможные обострения.
- Дополнительные клинические проявления.
Оценить степень одышки позволяет использование при диагностике модифицированного опросника под названием Шкала MRC.
Положительный ответ на один из вопросов определяет одну из 4 стадий обструкции:
- Об отсутствии болезни говорит появление одышки только при чрезмерной физической нагрузке.
- Легкая степень – одышка возникает от быстрой ходьбы или при незначительном подъеме вверх.
- Умеренный темп при ходьбе, вызывающий одышку, свидетельствует о средней степени.
- Необходимость отдохнуть при прохождении неспешным темпом по ровной поверхности каждые 100 метров – подозрение на ХОБЛ средней степени тяжести.
- Крайне тяжелая степень – когда малейшие движения вызывают одышку, из-за чего больной не может выйти из дома.
Для определения тяжести дыхательной недостаточности берется показатель напряжения кислорода (РаО2) и показатель насыщения гемоглобина (SaO2).
Если величина первого более 80 мм ртутного столба, а второй составляет не менее 90%, это говорит о том, что болезнь отсутствует. На первую стадию заболевания указывает снижение этих показателей до 79 и 90 соответственно.
На второй стадии наблюдается нарушение памяти, цианоз. Напряжение кислорода снижается до 59 мм рт. ст., насыщение гемоглобина – до 89%.
Третья стадия характеризуется признаками, указанными выше. PaO2 составляет меньше 40 мм рт. ст., SaO2 снижается до 75%.
Во всем мире для оценки ХОБЛ медики используют тест САТ (COPD Assessment Test). Он представляет собой несколько вопросов, ответы на которые позволяют определить степень тяжести заболевания. Каждый ответ оценивается по пятибалльной системе. О наличии болезни или повышенном риске ее приобретения можно говорить, если общая сумма баллов составляет 10 и более.
Чтобы дать объективную оценку состояния больного, оценить все вероятные угрозы, осложнения, необходимо использовать комплекс всех классификаций и тестов. От правильной диагностики будет зависеть качество лечения и то, сколько проживет больной ХОБЛ.
Фазы течения болезни
Для генерализованной обструкции характерно стабильное течение, сменяющееся обострением. Оно проявляется в виде ярко выраженных, развивающихся признаков. Усиливается одышка, кашель, общее самочувствие резко ухудшается. Прежняя схема лечения не помогает, приходится ее менять, увеличивать дозировки лекарственных препаратов.
Причиной обострения может быть даже незначительная вирусная или бактериальная инфекция. Безобидное ОРЗ способно снизить функцию легких, что потребует длительного времени для возвращения в прежнее состояние.
Помимо жалоб больного и клинических проявлений, для диагностики обострения используют анализ крови, спирометрию, микроскопию, лабораторное изучение мокроты.
Видео
Видео — дыхательная гимнастика для лечения ХОБЛ
Клинические формы ХОБЛ
Врачи выделяют две формы заболевания:
- Эмфизематозная. Основным симптомом является экспираторная одышка, когда больной жалуется на затруднение выдоха. В редких случаях возникает кашель, обычно без выделения мокроты.
Появляются и внешние симптомы – кожные покровы розовеют, грудная клетка становится бочкообразной формы. По этой причине больных с ХОБЛ, развивающимся по эмфизематозному типу, называют «розовыми пыхтельщиками». Они, как правило, они могут прожить намного дольше.
- Бронхитическая.
Этот тип встречается реже. Особое беспокойство больным доставляет кашель с большим количеством отделяемой мокроты, интоксикация. Быстро формируется сердечная недостаточность, в результате которой кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Условно таких больных именуют «синими отечниками».
Деление на эмфизематозный и бронхитический типы ХОБЛ довольно условно. Обычно встречается смешанный тип.
Основные принципы лечения
Учитывая, что первая стадия ХОБЛ протекает практически бессимптомно, многие больные поздно приходят к врачу. Часто заболевание обнаруживается на той стадии, когда уже положена инвалидность. Лечебная терапия сводится к облегчению состояния пациента. Улучшения качества жизни. О полном выздоровлении речи не идет.
Лечение имеет два направления – медикаментозное и нефармакологическое. Первая включает прием различных лекарственных препаратов. Цель нефармакологического лечения – устранить факторы, влияющие на развитие патологического процесса.
Это отказ от курения, использование средств индивидуальной защиты при вредных условиях работы, физические упражнения.
Важно правильно оценить насколько тяжелое состояние у больного, и если возникает угроза жизни, обеспечить своевременную госпитализацию.
Медикаментозное лечение ХОБЛ основано на использовании ингаляционных препаратов, способных расширять дыхательные пути.
В стандартную схему входят следующие лекарства на основе:
- Спириватиотропия бромида. Это препараты первой линии, применяемые только для взрослых.
- Сальметерола.
- Формотерола.
Они производятся как в форме готовых ингаляторов, так и в виде растворов, порошков. Назначаются при средней и тяжелой степени ХОБЛ,
Когда базовая терапия не дает положительного результата, можно применять глюкокортикостероиды – Пульмикорт, Беклазон-ЭКО, Фликсотид. Эффективным действием обладают гормональные средства в комбинации с бронхорасширяющими – Симбикорт, Серетид.
Инвалидизирующая одышка, хроническая гипоксия мозга – показания для длительного применения ингаляции увлажненным кислородом.
Для больных, у которых диагностирована тяжелая степень ХОБЛ, требуется постоянный уход. Они не в силах выполнять даже самые простые действия по самообслуживанию. Сделать несколько шагов таким больным очень сложно.
Облегчить положение и продлить жизнь помогает кислородная терапия, проводимая не менее 15 часов в сутки. На эффективность лечения влияет и социальный статус больного.
Схему терапии, дозировки и длительность курса определяет лечащий врач.
Профилактика
Предупреждение любой болезни выполнить всегда проще, чем заниматься лечением. Обструкция легких не является исключением. Профилактика ХОБЛ может быть первичная и вторичная.
К первой относится:
- Полный отказ от курения. При необходимости проводится никотинозаместительная терапия.
- Прекращение контакта с профессиональными поллютантами как на рабочем месте, так и дома. При проживании в загрязненном районе рекомендуется сменить место жительства.
- Своевременно лечить простудные заболевания, ОРВИ, пневмонию, бронхит. Ежегодно делать прививку от гриппа.
- Соблюдать гигиену.
- Заниматься закаливанием организма.
- Выполнять дыхательные упражнения.
Если избежать развития патологии не удалось, вторичная профилактика поможет снизить вероятность обострения ХОБЛ.
Она включает витаминную терапию, дыхательную гимнастику, применение ингаляторов.
Источник: https://PnevmoNet.ru/hobl/hobl-klassifikatsiya/
Загрузка...
