Разрешение на проведение манту

Манту за и против, отказ, согласие на Манту, образец

Сегодня, когда родители имеют право отказываться от любых прививок, многие возражают против Манту. Законы России не запрещают таких действий. Но отказ должен быть правильно оформлен в письменной форме и подан в по месту предполагаемого проведения пробы. При этом родители должны понимать, что вся ответственность за состояние здоровья ребенка ложится только на них.

Что это такое и зачем нужно

Проба Манту или так называемая «пуговка» раньше являлась обязательным мероприятием для всех детей (за исключением тех, у кого были противопоказания).

Проводилась она обычно массово раз в год в детских садах или школах. Это важное мероприятие для своевременного лечения и профилактики туберкулеза.

Положительная реакция Манту помогает выявить опасное заболевание на ранних стадиях, когда внешние симптомы еще отсутствуют.

Суть процедуры в следующем:

Под кожу вводится небольшое количество белка-аллергена – вытяжки умерщвленных микобактерий туберкулеза.
Сразу же после инъекции на месте укола возникает небольшая белая папула (возвышение над кожей) – та самая пуговка. Спустя несколько часов она рассасывается сама по себе.
Через 72 часа происходит оценка результатов. До этого времени не рекомендуется принимать ванну или горячий душ, проводить ребенку любые тепловые процедуры, переохлаждаться, расчесывать пуговку, мазать ее спиртовыми растворами или заклеивать пластырем.

Если организм до этого уже сталкивался с микобактерией туберкулеза, то на месте укола начинается реакция по типу аллергической: в месте инъекции появится гиперемия. По ее размерам и внешнему виду места укола врач делает заключение, инфицирован ребенок туберкулезом или нет.

Можно сделать Манту в школе, в детском саду или в районной поликлинике. Предварительно медсестра выдает бланк для заполнения согласия на медицинское вмешательство, который родители должны заполнить и подписать, четко указав дату. Без согласия родителей проба выполнена не будет.

Обязательно ли делать ребенку Манту?

Часто у родителей есть сомнения, что ребенок хорошо перенесет процедуру. Некоторые просто не понимают, зачем делают Манту детям.

Достаточно распространено мнение, что реакция Манту – это прививка, при которой в организм вводятся микобактерии туберкулеза. Думая так, родители отказываются от Манту. Другой причиной отказа является боязнь аллергии на пробу.

Помимо страхов родителей существуют медицинские основания для отказа в проведении пробы или смещения сроков.

Противопоказания, при которых не проводится проба Манту

случаи аллергии на реакцию Манту у ребенка, выявленные ранее;
любые инфекционные заболевания на любой стадии – если ребенок болеет или перенес ОРЗ, то пробы проводятся не ранее, чем через 2 недели после полного выздоровления;
ранее сделанная прививка БЦЖ, так как умерщвленные микобактерии, которые вводятся при ней, могут дать положительную реакцию. После прививки БЦЖ необходимо выждать минимум месяц, чтобы получить не искаженный результат.

При наличии противопоказаний выбираются другие методы диагностики туберкулеза на ранних стадиях, но отказываться совсем от анализов на туберкулез крайне неразумно со стороны родителей.

Перед проведением пробы Манту ребенка обязательно показывают педиатру, чтобы исключить возможную простуду или другие инфекционные заболевания в острой стадии. Можно ли делать пробу сейчас, решает врач совместно с родителями.

У здоровых детей при использовании качественного препарата, введенного согласно установленным правилам, никаких побочных эффектов и осложнений не развивается: папула не краснеет, не увеличивается, не чешется, и уже через несколько часов полностью исчезает.

А на третий день, когда проводится проверка реакции, на месте укола остается только небольшой, едва заметный след.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Иногда после туберкулиновой пробы Манту возникают побочные явления. Одним из наиболее частых возможных осложнений после введения пробы Манту является аллергическая реакция при индивидуальной непереносимости белкового соединения туберкулина, который вводится подкожно при тестировании. В этом случае могут отмечаться такие симптомы:

сильное покраснение папулы и кожи вокруг нее;
отечность, гиперемия кожных покровов;
сыпь, зуд;
в тяжелых случаях отек Квинке и анафилактический шок.

К сожалению, бывают случаи, когда побочные явления возникают по вине медицинского работника, проводившего тесты. Предвидеть аллергию нельзя, но ее можно предупредить, принимая за 2 дня до пробы антигистаминные препараты.

Часто причиной аллергии служит нарушение врачебных предписаний после проведения пробы, что провоцирует развитие нежелательных побочных явлений.

Место укола, расчесывают, мажут зеленкой, прикладывают тепло или холод, дают детям сразу после пробы продукты питания, вызывающие аллергию или вводят новые блюда в рацион.

Как написать отказ от пробы?

Необходимость проведения Манту ребенку, регламентируется законодательством РФ. По состоянию на 2017 год СанПин номер 3.1.2.

3114-13 «Профилактика туберкулеза» говорит, что «единственным методом ранней диагностики туберкулеза у детей является проведение аллергической пробы Манту.

При отказе от её проведения факт наличия или отсутствия туберкулеза определяется в каждом конкретном случае врачом-фтизиатром».

Законный представитель ребенка имеет право отказаться от процедуры, но для этого нужно составить и подписать соответствующий документ.

В документе указывается причина отказа, также родители подтверждают, что всю ответственность за здоровье ребенка берут на себя.

При этом заведующая детским садом или директор школы имеют право не допускать ребенка в детский коллектив без результатов пробы Манту и заключения фтизиатра. Пример отказа для скачивания представлен в конце статьи.

Как написать согласие на прививку Манту в школу?

Если родители не возражают против проведения пробы, они должны заполнить бланк согласия на проведение прививки. Бланк для согласия и отказа обычно предоставляется медицинским работником перед проведением процедуры. Если родителей попросили самостоятельно заполнить согласие — его можно скачать в конце этой статьи.

Что покажет проба, от чего защитит ребенка

Тестирование покажет отсутствие или наличие в организме туберкулезных бактерий. При этом проба не является прививкой и не вырабатывает иммунитет в отличие от вакцинации БЦЖ.

Манту у детей – это своеобразный аналог флюорографии для взрослых, скрининговый метод, оплачиваемый в рамках ОМС.

С помощью этого теста зачастую удается выявить заболевание на начальной стадии развития, вовремя начать лечения и не допустить осложнений.

Благодаря своевременно проведенным вакцинации и туберкулиновым пробам удается избежать распространения инфекции и эпидемии туберкулеза. Родители должны понимать всю важность таких мероприятий и не уклоняться от них.

Тест никого не заражает туберкулезом, он выявляет наличие возбудителя. Не обязательно, чтобы малыш был болен туберкулезом в активной форме. Он может быть просто носителем инфекции.

Для подтверждения заболевания туберкулезом ребенка показывают вначале врачу-фтизиатру, он назначает дополнительные обследования, и только после получения результатов ставится окончательный диагноз.

Сам по себе результат теста единственным основанием для подтверждения диагноза туберкулез не является.

Кратко об альтернативах Манту

Если после первого проведения Манту возникла подтвержденная врачебным осмотром аллергическая реакция, родители могут обратиться к фтизиатру и попросить подобрать альтернативный вариант. Как правило, врач рекомендует Диаскинтест. По технике проведения процедура ничем не отличается, но используется более современный и качественный препарат, дающий более достоверный ответ.

Также для выявления туберкулеза проводят исследование крови на ПЦР и некоторые другие тестирования, по результатам которых также можно выявить микобактерию туберкулеза в организме, особенно, если заболевание перешло в активную форму.

Итак, на вопрос, обязательно ли всем детям проводить пробу Манту, ответ будет таким: нет, не обязательно, если вместо Манту ставится Диаскинтест или же у малыша есть серьезные противопоказания к проведению пробы.

Только родители решают вопрос о том, нужна им или нет эта процедура.

Но следует помнить, что полностью отказываясь от профилактических мероприятий против туберкулеза, вы ставите под угрозу здоровье ребенка и тех, кто его окружает.

Пример бланков для заполнения для согласия или отказа от прививки или пробы

Бланк отказа скачать

Бланк согласия/отказа скачать

Источник: https://stoptubik.ru/profilaktika/obyazatelno-li-delat-mantu/

бланк согласия на манту

Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители ________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители _______________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители _______________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители ________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители ________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители ________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители ________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители ________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители ________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________
Уважаемые родители __________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________	Уважаемые родители ________________________________Ваш ребенок планируется на Р. МантуВаше согласие (ДА, НЕТ) подчеркнуть.Отказ (на какой срок) оформить письменно и передать медработнику«_____»___________20_____г.Подпись _______________

Источник: http://russiannurse.ru/prikasi-/321-3158/712–1.html

Проба Манту или профилактическая “забота” за гранью здравого смысла

Я часто получаю письма с вопросами о том, как избежать необоснованных претензий медработников по поводу отказа от пробы Манту к родителям при оформлении их ребёнка в садик или в школу.

Поэтому решила собрать в одной статье все пояснения к существующим законодательным и нормативным актам в области профилактической противотубёркулезной помощи. На эти документы также ссылаются и медработники, отказывая родителям в подписании медицинских карт их детям при прохождении медосмотров, и достаточно вольно трактуя их в свою «пользу».

С вступлением в силу новых санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 “ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА” медицинская система нашей страны приступила к новому способу давления на родителей, которые посмели воспользоваться своими правами, данными им федеральным законодательством, и отказались от противотуберкулёзной помощи (ПТП) своим детям.

Выразилось это давление в том, что вырвав из контекста отдельные пункты санитарных правил, медицинские работники всех рангов практически пытаются закрыть двери детских садов и школ для детей не прошедших туберкулиндиагностику из-за отказа их родителей от такого рода медицинского вмешательства.

Моя статья предназначена, прежде всего, тем родителям, которые осознанно отказываются от прививок, пробы Манту, рентгена и других медицинских вмешательств (по закону требующих нашего на то согласия), исходя из собственных убеждений и имеющейся у них информации, и которым требуется помощь в поисках соответствующих законодательных документов.

Я не буду касаться в своей статье вопросов, касающихся пользы или вреда от постановки пробы Манту, проведённого рентгенологического исследования или профилактического лечения у фтизиатра от возможного развития туберкулёза.

Целью моей статьи является оказание помощи родителям в правильной аргументации их отказов от медицинских услуг со ссылками на действующее законодательство.

В данной статье я рассматриваю проблемные ситуации, возникающие при отказе от ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ.

Итак, попробуем проанализировать ситуации, в которых может оказаться любой родитель, устраивающий своего ребёнка в садик (школу). Такие же ситуации могут возникнуть также у родителей, чей ребёнок уже посещает садик (школу).

СИТУАЦИЯ 1: Ваш ребёнок проходит медосмотр для оформлении его в садик (школу) и Вы отказываетесь от проведения ему пробы Манту. В этом случае Вас могут направить к фтизиатру для получения справки о том, что ребёнок не болен туберкулёзом.

Вот здесь скрыт первый подводный камень: узкий специалист, каковым является фтизиатр, не может дать Вам такую справку без дополнительного обследования в силу своих должностных инструкций.

Надеяться на то, что Вы сможете «договориться» с доктором, не стоит.

Вам предложат вместо Манту пройти флюорографическое обследование. И на Ваш отказ, естественно, последует отказ в выдаче справки.

Круг замкнулся: нет обследования на туберкулёз – нет подписанной медкарты.

Иногда в таких случаях медработники предлагают пройти флюорографию не ребёнку, а его родителям. Здесь находится второй подводный камень, потому что происходит подмена понятий о здоровом окружении и о здоровом гражданине.

Допускать в детское учреждение собираются ребёнка, у которого «возможно скрытое течение болезни», а проверяют зачем-то двух взрослых. Но многие родители «ловятся» на эту «удочку».

К тому же нужно помнить, что рентгенография может выявить только лёгочную форму туберкулёза, а ведь существуют и другие формы: туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, костей и суставов, мочевых, половых органов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаз.

Сейчас ситуация усугубилась тем, что медицинские работники в категорической форме отказываются писать заключение в мед.карте ребёнка после прохождения мед.осмотра без справки от фтизиатра, посетить которого пытаются обязать всех без исключения детей, не прошедших туберкулиндиагностику.

СИТУАЦИЯ 2: В организованном образовательном учреждении (садик, школа) при плановой постановке пробы Манту к детям, родители которых отказались от туберкулиндиагностики, возникает особое отношение – им выписывают направление на консультацию к фтизиатру с предупреждением о том, что ребёнок не будет допущен в садик (школу), пока ему не выпишет справку фтизиатр. Здесь можно возвращаться к первой описанной ситуации.

СИТУАЦИЯ 3: При Вашем отказе от пробы Манту, посещения фтизиатра и прохождения флюорографии ребёнку или всем членам семьи, с требованием подписать медкарту, Вас могут обвинить в том, что Вы заведомо нарушаете право вашего ребёнка на здоровье и права других детей на здоровое окружение.

Иногда дело доходит до того, что родителям грозят судом, в который якобы могут обратиться другие родители с иском об отстранении из группы (класса) ребёнка, необследованного на туберкулёз. При этом медработники ссылаются не только на федеральное законодательство, но и на международное.

Кроме этого руководители детских садов и школ грозят отстранением детей от посещения занятий до предъявления справки от фтизиатра о допуске к посещению. О том, на сколько это противозаконно, мы и поговорим в этой статье.

Итак, приступим.

Ярким ПРИМЕРОМ МАССОВОГО ОБМАНА является широко распространённое в сети утверждение, которым медработники часто пугают родителей в мед.учреждениях и на различных интернет-форумах. Наверное, многим из родителей хотя бы раз это утверждение попадалось на глаза.

А поскольку в нём перечислены официальные документы, то подавляющее большинство родителей верит, что дела именно так и обстоят, как написано. Я позволю себе процитировать этот «документ»:

ЦИТАТА:

Источник: http://ruslekar.info/Proba-Mantu-ili-profilakticheskaya-zabota-za-granyu-zdravogo-smisla-2991.html

Сестра

Проведение туберкулинодиагностики, или постановка пробы Манту проводится с целью отбора контингента пациентов для вакцинации и ревакцинации БЦЖ, а также для выявления туберкулеза и инфицирования микобактериями туберкулеза.

Показания для постановки пробы Манту

Назначение врача в соответствии с календарем прививок:

от 1 года до 7 лет — 2 раза в год (интервал между проведением пробы Манту — 6 месяцев);
от 7 лет и старше — 1 раз в год ( интервал — 12 месяцев).

Противопоказания к постановке пробы Манту

Острые соматические и инфекционные заболевания.
Обострения хронических заболеваний.
Аллергические состояния в любых проявлениях.
Эпилепсия.

Период менее 1 месяца после проведенной прививки.

Оснащение

Туберкулиновый шприц на 1,0 мл.
Туберкулин в стандартном разведении.
Игла № 085.
Тонкая игла с коротким срезом № 0415.
Стерильный пинцет.
70%-ный этиловый спирт.
Стерильные ватные шарики.
Прозрачная миллиметровая линейка.
Маска, перчатки, емкости с дезраствором.
Медицинская документация — учетные формы 112/у (история развития ребенка) или 025/у (карта амбулаторного больного), ф.063/у — карта профилактических прививок, для организованных детей — ф.026/у.

Последовательность действий

Моем руки, надеваем маску, перчатки.

Вскрываем ампулу с туберкулином.

Набираем в шприц 0,2 мл туберкулина с помощью иглы № 085.

С помощью пинцета меняем иглу № 085 на иглу № 0415, снятую со шприца иглу помещаем в емкость с дезрасвором.

Выпускаем раствор туберкулина из шприца до метки 0,1 в стерильный ватный шарик, который сразу же помещаем в емкость с дезраствором.

Обрабатываем кожные покровы пациента в области средней трети передней поверхности предплечья стерильным ватным шариком, смоченным 70%-м спиртом дважды. В четный год пробу Манту проводят на правой руке, в нечетный — на левой.

Ждем 1-2 секунды, чтобы кожа обсохла или промокаем ее стерильным ватным шариком.

Вводим иглу срезом вверх в верхний слой кожи параллельно ее поверхности, то есть внутрикожно. Вводим препарат в количестве 0,1 мл, что равняется 2 ТЕ (туберкулиновым единицам). При правильной технике введения в коже образуется папула — инфильтрат — беловатого цвета диаметром около 8 мм, так называемая «лимонная корочка».

Предупреждаем маму, ребенка или взрослого пациента о том, что место инъекции нельзя мочить, расчесывать, травмировать.

Иглу и шприц помещаем в специальные промаркированные емкости с дезрастворами.

Снимаем перчатки, также погружаем их в дезраствор.

Обязательно! Делаем отметку в истории развития ребенка (либо карте амбулаторного больного) и в учетной форме № 063 (и в ф.026/у для организованных детей).

Учет результатов пробы Манту

Оценивается результат через 72 часа после проведения.

Измеряем перпендикулярно к оси руки диаметр папулы или гиперемии прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой.

При наличии и папулы, и гиперемии учитывается только размер папулы. Размер гиперемии учитывается только в случае отсутствия папулы.

Обязательно! Результат заносим в историю развития ребенка или карту амбулаторного больного, а также в форму № 063/у (при необходимости — и в ф.№026/у).

Оценка результатов пробы Манту

Отрицательная: полное отсутствие папулы и гиперемии либо наличие уколочной реакции.
Сомнительная — папула 2-4 мм или гиперемия любых размеров.
Положительная — папула от 5 мм и более.
Гиперергическая — папула 17 мм и более, реакции с отсевом, некрозом, наличие везикул независимо от размера папулы.

Важно помнить, что постановка пробы Манту является очень ответственной процедурой и требует от медицинской сестры четких знаний проведения манипуляции, а также максимальной собранности и ответственности.

Еще интересное на сайте:

Источник: http://www.medcectre.ru/postanovka-proby-mantu/

Согласие на прививку. Отказ от прививки. Образец заполнения

Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать

Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка, разъясняются возможные реакции на неё, перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Если оформляется отказ от прививок в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок, максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет, но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

Согласие/отказ от прививок образец заполнения

В пункте 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

В пункте 2

В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.

Скачать бланк документа можно здесь.

Желаю Вам здоровья!

Источник: http://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-privivku-otkaz-ot-privivki-obrazets-zapolneniya.html