Современные аспекты лечения различных видов пневмоний

Внебольничная пневмония – Современные подходы к диагностике и лечению пневмоний у лиц пожилого возраста

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Продолжение статьи: Современные подходы к диагностике и лечению пневмоний у лиц пожилого возраста

Внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

Эпидемиология внебольничной пневмонии

Ежегодная заболеваемость внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей колеблется от 80 до 400 ‰, что зависит от исследуемой популяции
По данным официальной статистики, в РФ в год заболеваемость внебольничной пневмонией составляет 3,9 ‰. Согласно расчетам экспертов РРО, заболеваемость достигает 14-15 ‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек

Заболеваемость пневмониями увеличивается по мере старения. Так, в возрасте 20-59 лет она составляет 10,8 на 1000 населения; в возрасте 60 лет и старше – 17,4 на 1000.
Летальность от пневмонии для всего населения составляет 1,5-2%, а в популяции пожилых людей она значительно выше и достигает 15-20%

Заболевания, предшествующие развитию пневмонии у пожилых людей

Предшествующие заболевания	20-59 лет (%)	60 и более лет (%)
Последствия туберкулеза	0,97	4
ХОБЛ	22	35,3
Пневмосклероз	25,5	71
Эмфизема легких	22,8	66
ИБС, ХСН 2-3 стадии	3,5	34
Аритмии	0,97	11
Флебиты, тромбозы	1,2	6,8
Сахарный диабет	3	11,2
Пиелонефрит, ХПН	5,2	10,2
Новообразования	3,7	8

Частота пневмоний в зависимости от основной нозологии у лиц старше 60 лет (секционные данные)

Основной диагноз	Число аутопсий	Число пневмоний
Рак легкого	64	30 (47%)
Опухоли внелегочные	352	93 (26%)
Инфаркт миокарда	155	17 (11%)
ИБС (прочие формы)	114	24 (21%)
Инсульт	157	43 (27%)
Дисциркуляторная энцефалопатия	102	63 (62%)
Пиелонефрит, ХПН	31	17 (55%)
Перелом бедра	9	5 (56%)
ВСЕГО:	984	292 (33,4%)

Таким образом, пневмония у лиц старше 60 лет редко бывает единственной болезнью. Она чаще развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний, одни из которых предрасполагающие, а другие – патогентически и этиологически значимые.

Этиология ВП

Streptococcus pneumoniae (30 – 50%)
Haemophilus influenzae (10 – 20%)
Chlamidia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae (8 – 25%)
Legionella pneumophila
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae

У пожилых очень часто имеют место ассоциации бактерий, сочетание грам(+) и грам(-) флоры

Патогенетические механизмы развития пневмонии

аспирация секрета ротоглотки (Streptococcus pneumoniae)
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (например, Legionella spp.)
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки

Клинические симптомы и признаки ВП

Какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, патогномоничных для пневмонии, не существует

Диагностические критерии ВП (Macfarlane J.T., 1999)

Острая инфекция нижних дыхательных путей (кашель и по крайней мере еще один из следующих симптомов: отделение мокроты, свистящее дыхание, одышка, дискомфорт/боли в груди продолжительностью менее 21 дня)
Свежие локальные симптомы/признаки, обнаруживаемые при физикальном обследовании
По крайней мере один из системных симптомов: потливость, чувство жара, ознобы, недомогание, повышение температуры тела до 38о и выше
Отсутствие альтернативного диагноза, требующего назначения антибиотиков

Объективные признаки пневмонии

Признаки	Характерные	Фактические («модифицированные»)
Перкуторный тон	Укорочен, тупость	Асимметричен, с неравномерным коробочным оттенком, одностороннее расширение прикорневого притупления
Дыхательные шумы	Бронхиальное дыхание	Локальное ослабление вдоха, резкий характер выдоха в той же зоне
Хрипы	Звучные мелкопузырчатые, крепитация	Очаговые: стойкие или возобновляющиеся после покашливания, влажные, нежные, сухие, глухие разнокалиберные, только над ограниченной зоной

Источник: http://chitamed.ru/specialistam/vnebolnichnaya_pnevmoniya_sovremennye_podhody_k_diagnostike_i_lecheniyu_pnevmoniy_u_lic

Современные аспекты ПНЕВМОНИИ: Doctor

Анализ современных представлений об этиологии, патогенезе и различных методах диагностики пневмоний. Классификация пневмоний и рациональные схемы их лечения

За последние годы существенно изменилась точка зрения на пневмонию, особенно на ее классификацию и подходы к лечению. Пневмония — одно из наиболее часто встречающихся респираторных заболеваний. Распространенность ее в Украине составляет более 400 случаев на 100 тыс. населения, в Российской Федерации — 348; в США ежегодно регистрируются примерно 4 млн. заболеваний пневмонией.

В.С.Крутько. профессорХарьковской медицинской академии последипломного

образования

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Это полиэтиологическое заболевание, которое в подавляющем большинстве случаев вызывается бактериями, редко вирусами, микоплазмой, риккетсиями, грибами и др.

По условиям возникновения, особенностям этиологии и подхода к лечению во многих странах пневмонию делят на внебольничную (в английском варианте — community — acquired pneumonie), то есть такую, которая возникла в обычных условиях, госпитальную (внутрибольничную), то есть приобретенную в больнице, но не ранее чем через двое суток после поступления, и обусловленную нозокомиальной инфекцией (hospital-acquired pneumonie), атипичную пневмонию и пневмонию, развившуюся на фоне иммунодефицитных состояний. Практически не представляется возможным реализовать попытку классификации пневмоний по этиологическому признаку из-за недостаточности массовой идентификации возбудителя (до 65% результатов микроскопии и посева мокроты с целью обнаружения возбудителя являются отрицательными). Неприемлемым или устаревшим считается деление пневмоний на острые, хронические, очаговые и крупозные. Не следует также пользоваться термином «деструктивная пневмония»: появление распада необходимо трактовать как острую инфекционную деструкцию (абсцесс). Пожалуй, из прежних понятий, основанных на характере течения, нужно сохранить лишь понятие «затяжная пневмония», которая в процессе лечения не рассасывается, что констатируется рентгенологически через 30 и более дней (иногда через 3—6мес).

Основным возбудителем обычной внебольничной пневмонии является пневмококк (strep.pneumoniae), хотя за последние годы его удельный вес снизился до 30—40% (А.Н.Кокосов, 1998). У курильщиков, больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, в 3—10% случаев выявляются гемофильная палочка, золотистый стафилококк, граммотрицательные бациллы.

Редко возбудителями пневмонии становятся Moraxella cotarralis, Strep.pyogenes, Neisseria meningitidis. Среди возбудителей внутрибольничной пневмонии преобладают синегнойная палочка, клебсиелла, золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др. Атипичная пневмония может быть вызвана различными микроорганизмами, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, легионеллы, хламидии.

В последние годы из возбудителей атипичной пневмонии наибольшее значение придают внутриклеточным агентам: микоплазме, легионелле, хламидиям, которые являются причиной 10—20% всех случаев пневмоний (Ноников В.Е. 1995). Аспирационная пневмония практически всегда связана с неклостридиальными анаэробами и/или граммотрицательными бактериями.

Пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета вызываются граммотрицательными бактериями, пневмоцистами, грибами и др.

В настоящее время признаются два возможных варианта проникновения возбудителя пневмонии в респираторные отделы легких: экзогенный и эндогенный.

Предполагают, что заболевание развивается в результате аспирации большого количества колонизированных микроорганизмов (попавших извне или при аутоинфекции) в слизи носа, полости рта, носоглотки, придаточных полостей носа, небных миндалин.

При этом следует иметь в виду, что пневмония — болезнь, которой в большинстве случаев не заражаются, а заболевают (Кассирский И.А. 1961). Проникновению микроорганизмов в респираторные отделы легких способствуют охлаждение, опьянение, наркоз, обтурация бронхов (например, инородным телом), раздражающие дыхательные пути газы и пыль.

Экзогенный путь проникновения характерен для респираторных вирусов, микоплазмы, легионелл, хламидий, некоторых типов пневмококков, стрептококков и стафилококков. Эндогенное заражение в большинстве случаев происходит вследствие активизации условнопатогенной флоры на фоне сниженной реактивности организма.

Затяжному лечению пневмонии способствуют ассоциации микроорганизмов, ухудшение микроциркуляции в очаге воспаления, стойкое нарушение бронхиальной проходимости, недостаточная интенсивность процессов элиминации бактерий и их токсинов из организма, угнетение фагоцитарной активности моноцитов, снижение в крови уровня Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ, ДИАГНОСТИКА

Для всех больных пневмонией обязательны клиническое обследование, рентгенография легких в двух проекциях, бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, посев мокроты с количественной оценкой и определением чувствительности флоры к антибиотикам, клинические анализы крови и мочи.

На практике выявление возбудителя пневмонии в мокроте сопряжено с большими трудностями. Прежде всего это связано с тем, что у 10—30% больных кашель непродуктивный, а 15—30% уже получали антибиотики до госпитализации, что резко меняет микробный спектр мокроты и делает отрицательным результат ее посева.

Многие лаборатории из-за сложности методик не выявляют возбудителей атипичных пневмоний. Тем не менее, несмотря на эти трудности, исследование мокроты с целью обнаружения возбудителя пневмонии следует проводить, особенно, если больной еще не получал антибиотиков.

При этом нужно проследить, правильно ли собрана мокрота для исследования. У тяжело больных, с лихорадкой и ознобами, необходимо дважды произвести посев крови на стерильность, а у лиц с предполагаемым иммунодефицитом — исследовать иммунологический статус.

Другие обследования (томография, исследование функции внешнего дыхания, газов крови и кислотно-щелочного равновесия, бронхоскопия, плевральная пункция и т.д.) проводятся только по показаниям.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, РЕНТГЕНСЕМИОТИКА

Характерным для пневмонии является озноб в сочетании с кашлем, выделением мокроты, одышкой и болью в грудной клетке. Степень выраженности перечисленных признаков вариабельна и зависит от многих причин, в частности, от возраста: у пожилых людей этих признаков меньше, и они менее выражены, чем у молодых.

Примерно у 80% больных над легкими прослушиваются хрипы. Для установления диагноза пневмонии необходимо произвести рентгенографическое исследование органов грудной клетки, которое, как правило, позволяет выявить инфильтрат в легком.

Лишь в редко встречающихся случаях инфильтрация не выявляется или обнаруживается только локальное обогащение легочного рисунка и незначительное понижение прозрачности легких за счет повышенного кровенаполнения пораженной доли или сегмента (когда рентгеновский снимок сделан в первые 24 часа заболевания или пневмония возникла на фоне выраженной нейтропении).

Считают, что у 10—30% больных пневмонией, вызванной Pneumocystis carini, рентгеновский снимок также дает отрицательный результат (Barlett J.V. Mundy L.M. 1995). В стадии экссудативного воспаления на рентгенограмме возникает интенсивное затемнение участка легкого, особенно выраженное по периферии.

Тотальные пневмонии, захватывающие все легкое, в настоящее время встречаются редко. Чаще наблюдаются процессы типа пересциссурита: удлиненное затемнение с четким контуром на границе с междолевой щелью и нечетким противоположным контуром, где интенсивность затемнения постепенно уменьшается вплоть до исчезновения.

Очаговая пневмония может быть двух видов: крупноочаговая и мелкоочаговая (милиарная). При крупноочаговой пневмонии выявляются множественные, часто в обоих легких, участки затемнения, что приводит к значительному их увеличению (формируются фокусы) и повышению интенсивности теней.

Милиарные очаги не превышают 1—2 мм и, как правило, претерпевают быстрое обратное развитие: через 1,5—3 недели лечения очаги рассасываются. Атипичная пневмония характеризуется преимущественным поражением интерстициальной ткани легкого и проявляется обогащением, деформацией и ячеистой структурой легочного рисунка, чаще в нижних и средних легочных полях.

Наряду с интерстициальными изменениями часто выявляются очаги, то есть процесс носит смешанный характер; возможны двусторонние облаковидные затемнения. Информативным методом обследования больных является компьютерная томография, позволяющая более отчетливо увидеть инфильтрацию, в том числе многофокусную, интерстициальные изменения, аденопатию, плевральный выпот, полости.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ

Лечение в большинстве случаев следует проводить в условиях стационара, хотя некоторые больные могут лечиться амбулаторно.

Абсолютные показания для госпитализации — возраст более 65 лет, дыхательная и острая сосудистая недостаточность, спутанность сознания, признаки септицемии, поражение более одной доли легкого, выраженные изменения в гемограмме (лейкопения более 4,0 или лейкоцитоз более 30,0), снижение функции почек, тяжелые предшествующие заболевания.

Лечение включает антибактериальные препараты, симптоматические и патогенетические средства. При установлении этиологии пневмонии, как правило, никаких проблем не возникает: назначаются антибиотики, к которым чувствителен выявленный возбудитель. В иных случаях выбор антибиотика производится эмпирически.

Проведя фармакоэпидемиологическую оценку применения антибактериальных препаратов в лечении больных пневмонией, Ю.М.Мостовой и Е.В.Клебановская (1999) установили, что врачи для лечения внебольничной пневмонии чаще всего назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, новые макролиды.

Учитывая, что внебольничная пневмония преимущественно вызывается Strep. pneumoniae и H. Influenzae, лечение рекомендуется начинать пенициллином, ампициллином или амоксициллином. Альтернативные препараты — цефалоспорины 2-го и 3-го поколений (цефаклор, цефотаксим), макролиды. В период эпидемии гриппа возбудителями пневмонии могут быть вирусы и нередко стафилококк.

В этих случаях больным наряду с ремантадином и интерфероном назначают оксациллин или фторхинолоновые препараты (ципрофлоксацин). В настоящее время для лечения внебольничной пневмонии ряд исследователей рекомендуют т.н.

ступенчатую антибактериальную терапию, которая предполагает переход с парентерального введения на пероральный прием в возможно более короткие сроки при клиническом улучшении состояния больного. Это дает возможность, не снижая эффективности, уменьшить стоимость лечения. Так, П.

ван ден Бранде и соавторы (1999) предлагают использовать цефуроксим 1,5 г внутривенно трижды или дважды в сутки на протяжении 48 или 72 часов с последующим пероральным приемом 500 мг цефуроксима аксетила дважды в сутки в течение семи дней.

Тяжелобольным в первые дни заболевания рекомендуются, наряду с макролидами или цефалоспоринами, аминогликозиды (гентамицин, амикацин). Больным, у которых не удается достигнуть достаточного клинического эффекта, а также лицам с риском развития септических осложнений целесообразно назначать карбапенемы (имипенем, меропенем) и гликопептиды (ванкомицин). В лечении больных нозокомиальной пневмонией также может быть два варианта — антибактериальная терапия пневмонии установленной этиологии и эмпирическая антибактериальная терапия. Больным нозокомиальной пневмонией обычно назначается парентеральная терапия в высоких дозах. В зависимости от степени тяжести нозокомиальной певмонии Ю.И.Фещенко и Л.А.Яшина (1999) рекомендуют следующие схемы лечения:

Легкая и умеренная степень тяжести — монотерапия цефалоспоринами второго — третьего поколения, фторхинолонами, клиндамицином+азтреонамом (табл.1 );
Легкая и умеренная степень тяжести при наличии дополнительных факторов (хирургические вмешательства на органах брюшной полости, кома, травма головы, сахарный диабет, длительная стероидная терапия и др.) — комбинированное лечение: клиндамицин+азтреонам; клиндамицин+ванкомицин; b-лактамы/ингибиторы b-лактамаз+ванкомицин; фторхинолоны, имипенем (табл.2 );
При тяжелом течении пневмонии — аминогликозид или ципрофлоксацин в сочетании с одним из следующих препаратов: антипсевдомонадным пенициллином (пиперациллин), b-лактамом/ингибитором b2-лактамаз — уназин или амоксиклав, антипсевдомонадным цефалоспорином (цефтазин, цефоперазон), имипенемом, азтреонамом, ванкомицином (табл.3 ).

Атипичные пневмонии лучше всего поддаются лечению макролидами, желательно полусинтетическими 16-членными (спирамицин), а также фторхинолонами (В.А.Юхимец, В.М.Петренко, 1997). Аспирационную пневмонию целесообразно лечить аминогликозидами или цефалоспоринами 3-го поколения в сочетании с метранидозолом или клиндамицином.

Эффективны также полусинтетические пенициллины, устойчивые к b-лактамазам (амоксиклав, уназин), имипенем. У больных с иммунодефицитным состоянием хороший эффект дает лечение цефалоспоринами в сочетании с ингибиторами b-лактамаз. Пневмоцистные пневмонии эффективно лечатся котримоксазолом или бисептолом.

У больных обычной пневмонией без сопутствующих заболеваний нормализация температуры тела отмечается в первые три дня. У пожилых людей, больных пневмонией, вызванной граммотрицательными бактериями, стафилококком, легионеллой, температура нормализуется несколько позже.

При затяжном течении заболевания наряду с коррекцией антибиотикотерапии рекомендуется назначать антиоксиданты (токоферол, аевит), препараты, улучшающие микроциркуляцию (гепарин). Всем больным с выраженной интоксикацией назначают инфузионную терапию: растворы 5% глюкозы, альбумина, одногруппной гипериммунной плазмы и др.

Симптоматическая терапия, физические методы лечения, санаторно-курортное лечение за последние годы существенно не изменились.

Патогены и лечение больных с нозокомиальной пневмонией

Источник: http://healthyorgans.ru/organy-dykhaniya/pnevmoniya/18575-sovremennye-aspekty-pnevmonii-doctor

Диагностика и лечение пневмонии у взрослого

Пневмония – это острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы, клинически проявляющееся лихорадкой, одышкой, кашлем и болью в груди. Является одним из наиболее распространенных заболеваний организма человека.

Болеют лица всех возрастов и обоих полов, но чаще болезнь поражает детей и пожилых людей.

О причинах пневмонии и о том, как проявляется данная патология, мы поговорили ранее, а сейчас обсудим принципы диагностики и лечения воспаления легких.

Диагностика пневмонии

Ведущий метод диагностики пневмонии — рентгенография органов грудной клетки.

Главным методом, позволяющим достоверно определить, есть ли у больного пневмония, является рентгенография органов грудной клетки. Для постановки точного диагноза данное исследование должно быть проведено в 2 проекциях – прямой и боковой.

При анализе рентгенограммы специалист оценивает объем, характер, однородность поражения ткани легких, характеристики плевры.

В первые часы заболевания в области поражения определяется лишь усиление легочного рисунка, однако по мере развития болезни появляются очаговые (диаметром до нескольких сантиметров) и более крупные – занимающие всю долю или даже несколько долей с одной или обеих сторон – затемнения.

В общем анализе крови при пневмонии также будут обнаружены изменения воспалительного характера: повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) до 20 * 109г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с повышением числа нейтрофилов до 10 %, ускорение СОЭ. В ряде случаев – как правило, у лиц с дефектами иммунитета – число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови при пневмонии может быть не только в пределах нормы, но и даже ниже требуемого.

Важную роль в диагностике пневмонии играют микробиологические исследования – определение вида микроорганизма, вызвавшего заболевание. Как правило, материалом для исследования является мокрота. Микробиологические анализы обычно проводят в такой последовательности:

ориентировочный экспресс-метод – микроскопия мазков;
посев биологического материала на питательную среду для идентификации вида возбудителя с последующим определением его чувствительности к антибактериальным препаратам;
микроскопия мазков по Цилю–Нильсену (этот метод позволяет верифицировать такой опасный микроорганизм, как микобактерия туберкулеза);
серологические методы – определение в сыворотке крови специфических иммунных клеток (с целью обнаружения возбудителей атипичной пневмонии).

Дифференциальная диагностика пневмонии

Существует ряд заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с пневмонией; врачу следует обращать внимание на особенности течения той или иной патологии, чтобы не ошибиться при постановке диагноза. Это следующие заболевания:

грипп и другие ОРВИ (при этих инфекциях симптомы интоксикации, как правило, преобладают над респираторными симптомами, кроме того, отсутствуют рентгенологические признаки поражения легких; а общем анализе крови обычно лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а не лейкоцитоз);
острый бронхит (обычно он возникает после перенесенной ОРВИ или одновременно с ней; основной симптом – приступообразный сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты кашель; температура остается в пределах нормы или повышается до субфебрильных (не более 38° С) значений; изменения лейкоцитарной формулы в периферической крови отсутствуют; на рентгенограмме органов грудной клетки – усиление легочного рисунка; признаки поражения легочной ткани отсутствуют);
хронический бронхит (поскольку у лиц пожилого возраста, особенно курящих, зачастую присутствует хронический бронхит, иногда бывает достаточно сложно определить, какое заболевание имеет место – пневмония, обострение основного заболевания или обе патологии одновременно);
туберкулез (очень важно, особенно в регионах, неблагоприятных по туберкулезу, не поставить ошибочный диагноз «пневмония»; существует целый ряд клинических и рентгенологических отличий этих двух заболеваний – врач должен обратить внимание на каждое из них; наиболее достоверный критерий подтверждения диагноза «туберкулез» – обнаружение в мокроте микобактерий, вызывающих эту патологию);
экссудативный плеврит (имеет много признаков, сходных с таковыми при пневмонии, особенно на ранней стадии патологического процесса; в тяжелых случаях, когда на рентгенограмме жидкость в плевральной полости не обнаруживается (так бывает при небольшом ее количестве), больному проводят УЗИ легких, на котором и будет обнаружен выпот; в ряде случаев с целью уточнения диагноза проводят плевральную пункцию);
новообразование легкого (в пользу этой грозной патологии могут свидетельствовать данные анамнеза – больной курит, симптомы присутствуют на протяжении длительного времени, отмечаются кровохарканье, похудание, необъяснимая выраженная общая слабость, отсутствие аппетита);
ателектаз (спадение) легкого (к данному состоянию может привести целый ряд заболеваний легких – туберкулез, рак, глистная инвазия, инородные тела бронхов; оно может быть сходно с пневмонией даже рентгенологически; в сложных диагностических случаях проводят томографию легких и бронхоскопию с биопсией);
спонтанный пневмоторакс (о данном заболевании скажет внезапное начало, выраженная одышка, резкое ослабление дыхания на стороне поражения, а также данные рентгеноскопии легких);
тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (в ряде случаев бывает достаточно сложно клинически отличить пневмонию от некоторых болезней сердца, таких как инфаркт миокарда, кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью и др.; чтобы избежать диагностической ошибки, следует проводить не только рентгенографическое исследование, но и ЭКГ);
ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии (это очень серьезное осложнение многих тяжелых заболеваний сердца, тромбофлебита сосудов нижних конечностей, послеоперационного и послеродового периода; типичных отличительных признаков этого заболевания от пневмонии нет, но все же клинически при ТЭЛА преобладает удушье и признаки кардиогенного шока, а при воспалении легких – интоксикационный синдром; существуют также ЭКГ-признаки ТЭЛА, наличие которых является подтверждением диагноза).

Принципы лечения пневмонии

Лица пожилого возраста, заболевшие пневмонией, должны получать лечение в условиях стационара.

Основу терапии пневмонии составляет антибактериальная терапия (подробнее о ней в соответствующей статье).

В идеале она должна основываться на результатах микробиологического исследования мокроты, однако это исследование требует определенных затрат времени, а начинать лечение желательно как можно раньше – сразу после постановки диагноза, поэтому сначала антибиотик назначают эмпирически, в зависимости от вероятного возбудителя заболевания.

Основные принципы антибиотикотерапии при пневмонии:

Терапия антибиотиком должна начинаться как можно раньше.
Перед началом лечения следует осуществить забор мокроты или промывных вод бронхов с целью бактериологического исследования.
Антибактериальный препарат подбирают, основываясь на конкретной клинической ситуации – особенностях течения болезни у данного больного, эпидемической ситуации, предполагаемых механизмах инфицирования, данных рентгенологического исследования. Препарат назначает исключительно врач! Заниматься самолечением в данной ситуации категорически недопустимо, поскольку оно может стать даже причиной смерти больного!
Когда результаты бактериологического исследования получены, следует оценить эффективность эмпирического лечения и с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику скорректировать лечение, если в этом есть необходимость.

При назначении рациональной антибиотикотерапии врач может столкнуться с рядом трудностей, основными из которых являются:

Кашель у лиц, больных пневмонией, не всегда сопровождается отделением мокроты. Некоторые категории больных (в основном женщины и дети), даже если кашель продуктивный, не могут отхаркивать мокроту – они попросту сглатывают ее. Больным следует понимать, что сдать именно мокроту (а не слюну!) очень важно для постановки верного диагноза, и постараться собрать ее, следуя всем правилам.
Даже при использовании современных методик исследования возбудитель будет выделен из исследуемого материала не ранее чем через 2 суток после забора. В ряде случаев результат исследования может оказаться ложным. Основные причины этого – ошибки больных при заборе мокроты и ошибки медперсонала при ее хранении и транспортировке в лабораторию.
Некоторые возбудители пневмонии (в основном атипичные) на стандартных питательных средах не растут. Для их верификации следует использовать серологические методы диагностики.
Если больной до момента забора биологического материала на исследование уже принимал какой-либо антибактериальный препарат, информативность исследования существенно снижается – вероятнее всего, оно окажется неинформативным. Здесь мы еще раз хотим акцентировать внимание читателя на том, что нельзя назначать антибиотики себе самостоятельно, не дожидаясь осмотра врача! Это может обернуться развитием осложнений и даже стать причиной смерти.

Чтобы назначить максимально чувствительный к возможным возбудителям пневмонии у конкретного больного антибиотик, всех больных в зависимости от особенностей клинического течения заболевания делят на 4 группы.

Кроме того, группа определяет условия лечения больного – амбулаторно или в стационаре. Подробно о группах и особенностях антибактериальной терапии каждой из них пойдет речь в отдельной статье.

Здесь скажем коротко о том, что основными антибиотиками, применяемыми эмпирически, являются препараты группы аминопенициллинов (Флемоксин, Флемоклав, Аугментин), цефалоспоринов 2–3-го поколений (Цефуроксим, Цефиксим, Цефподоксим), макролидов (Азитромицин, Ровамицин) или респираторных фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). В зависимости от клинической ситуации назначают один антибиотик или одновременный прием нескольких препаратов, внутрь или внутримышечно/внутривенно.

Через 2 суток с момента начала антибактериальной терапии необходим повторный осмотр больного с целью оценки эффективности проводимого лечения. Если отмечается хоть какая-то положительная динамика (снижение температуры тела, улучшение субъективного состояния больного), терапию продолжают.

Если никаких изменений в лучшую сторону все еще нет или отмечается даже ухудшение состояния больного, лечение считают неэффективным и заменяют антибактериальный препарат на другой – более сильный.

В среднем продолжительность антибактериальной терапии составляет от 7 до 10 дней, в тяжелых случаях – до 21 дня и более.

Параллельно с этиотропной – антибактериальной – терапией больной должен получать терапию симптоматическую – направленную на устранение тех или иных неприятных симптомов болезни:

жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) – используются при повышении температуры свыше 38,5° С, по показаниям, а не систематически;
отхаркивающие препараты (солодка, алтей и др.);
муколитические препараты (Амброксол, Бромгексин);
теплые щелочные ингаляции;
инфузионная терапия с целью дезинтоксикации (при лечении больного в условиях стационара) – 5%-ный раствор глюкозы, физраствор;
при длительном лечении – иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, Рибомунил, ИРС-19).

При тяжелом течении пневмонии возможен даже летальный исход – обычно это случается в первые три дня болезни. Причины смерти – инфекционно-токсический шок вследствие бактериемии (попадания бактерий в кровь) и острая дыхательная недостаточность. Эти состояния требуют немедленного оказания квалифицированной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика пневмонии

Специфической профилактики этого заболевания не существует. Чтобы снизить риск развития пневмонии до минимума, следует придерживаться следующих рекомендаций:

не курить;
вести активный образ жизни;
достаточно отдыхать;
своевременно устранять очаги инфекции любой локализации (хронический тонзиллит, кариес и др.);
адекватно и своевременно лечить ОРВИ;
не контактировать с лицами, больными пневмонией;
в случае нарушений в системе иммунитета – периодически принимать иммуномодулирующие препараты (ИРС-19, Рибомунил, Иммунал и др.).

О диагностике пневмонии рассказывает программа «Школа доктора Комаровского»:

Источник: https://otolaryngologist.ru/1248

Современные аспекты лечения различных видов пневмоний

Несмотря на современное развитие медицины лечение пневмонии (воспалении легких) является весьма трудным процессом. Связано это с бесконтрольным назначением антибиотиков в амбулаторной практике. В результате значительно увеличился процент устойчивых бактерий к различным препаратам.

Пневмония, которая трудно поддается антибактериальной терапии, может привести к тяжелым осложнениям и смерти больного. Вопрос о том, чем лечить воспаление легких наиболее правильно и эффективно остается открытым.

При лечении воспаления легких у взрослых в настоящее время показан широкий спектр различных мероприятий.

К ним относят:

Определенный режим.
Медикаментозную терапию.
Физиотерапию.
Использование средств народной медицины.

При подтверждении диагноза врач проводит объективную оценку состояния больного и решает, где будет проходить наблюдение – в стационаре или на дому. Госпитализации подлежат больные при обнаружении у них:

выраженной одышки (увеличение числа дыхательных движений при подсчете более 30);
нестабильной гемодинамики (артериальное давление меньше, чем 90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более 120 ударов в минуту);
пневмонии, при которой в патологический процесс вовлечены несколько долей;
нарушения сознания;
температура тела выше 40˚С;
скопление жидкости в полости плевры (плеврит);
выраженные изменения в общем анализе крови;
возраст старше 70 лет;
социальных показаний;
отсутствия положительного эффекта от терапии в домашних условиях.

Согласно национальным клиническим рекомендациям по пульмонологии, определяющим стандарты лечения данной патологии, выделяют пневмонии:

внебольничные (домашние);
госпитальные (нозокомиальные, внутрибольничные);
аспирационные;
у иммунокомпрометированной группы лиц.

К внебольничным относятся также пневмонии, которые развились в стационаре до 2 дней пребывания в нем. Госпитальные возникают спустя 48 ч от попадания больного в больницу.

При различных видах пневмонии у взрослых развитию инфекции способствуют разные микроорганизмы, поэтому лечение их отличается. Стандартом лечения при воспалении легких является назначение антибиотиков. Препарат, способ введения, дозировку и продолжительность приема должен назначить врач.

Лечение внебольничной пневмонии

При лечение под наблюдением участкового терапевта назначается щадящий режим. Больному в острый период запрещаются прогулки на свежем воздухе. Желательно потребление большого количества теплого питья, свежих овощей и фруктов, витаминов.

Одной из основных задач, стоящих перед врачом, является подавление инфекции. Для этих целей используют назначение антибиотиков широкого спектра действия.

В амбулаторных условиях начинают лечение следующими группами препаратов:

аминопенициллины: Амоксициллин, Амоксиклав, Флемоксин;
макролиды: Клацид, Сумамед, Формилид;
респираторные фторхинолоны: Глево, Спарфло, Лефлобакт, Авелокс.

При лечении на дому такие лекарства назначают внутрь. При отсутствии положительной динамики в состоянии больного его госпитализируют. При поступлении в стационар назначают парентеральное введение. Возможно использование комбинаций антибиотиков. При таком варианте один назначается внутрь, другой в виде инъекций.

В стационаре на первых этапах применяют:

пенициллины: Ампициллин, Амоксициллин, Амоксиклав;
цефалоспорины: Цефуроксим;
макролиды: Кларитромицин.

К эффективным комбинациям относят:

пенициллин + макролид;
цефалоспорин + макролид.

Длительность приема лекарств при таком виде воспаления легких составляет минимум 7-10 дней. При необходимости сроки эти увеличиваются до 3 недель.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Госпитальным воспаление легких считается при диагностировании его после 48ч пребывания в стационаре. Трудность терапии при этом заключается в том, что возбудители воспаления легких обитают в медицинских учреждениях и имеют высокую устойчивость к некоторым препаратам.

Госпитальную терапию по степени тяжести разделяют на легкую, среднюю и тяжелую.

Это зависит от:

объема очага воспаления;
явлений дыхательной недостаточности;
выраженных изменений в анализах;
степени поражения легких (определяется на обзорных рентгенограммах);
состояния самого больного.

При легкой и средней степени тяжести воспаления легких антибактериальная терапия схожая и включает в себя применение:

цефалоспоринов: Цефтазидим, Цефтриаксон;
респираторных фторхинолонов: Авелокс, Лефлобакт;
карбапенемов: Инванз, Меронем;
гликопептидов: Ванкомицин;
линкозамидов: Клиндамицин;
полусинтетических препаратов: Рифампицин.

Эффективной комбинацией является назначение цефалоспорина с аминогликозидом (Амикацин).

Для профилактики и лечения ПНЕВМОНИИ наши читатели активно применяют Монастырский сбор отца Георгия. Сбор обладает крайне высокой эффективностью в лечении заболеваний органов дыхания. Состоит из натуральных лекарственных растений и трав, произрастающих в экологически чистых горных районах.

Оказывает общеукрепляющий и оздоровительный эффект – защищает организм в целом.Читать подробнее …

На данный момент разработан стандарт лечения госпитальной пневмонии. В основе его лежит этапность назначения антибиотиков. С самого начала диагностирования воспаления легких назначаются инъекционные препараты.

При положительном эффекте переводят больного на прием внутрь.

При тяжелом течении болезни показано парентеральное введение нескольких антибиотиков. Рациональными комбинациями являются:

цефалоспорин (Цефтриаксон, Цефуроксим) + макролид (Клацид);
цефалоспорин + фторхинолон (Авелокс);
карбапенем (Инванз, Меронем) + макролид или фторхинолон.

Курс лечения определяется врачом и может продолжаться 14-21 день.

https://www.youtube.com/watch?v=SxJWP2muKTQ

Важным моментом в лечении данного вида инфекции является восстановление проходимости дыхательных путей.

Это достигается путем проведения бронхоальвеолярного лаважа (введение специальных растворов непосредственно в бронхи и последующее их выведение), очистки трахеи аспиратором, ингаляциями с помощью небулайзера.

Лежачим больным назначается двигательный режим – частая смена положения тела, присаживания в постели.

Терапия аспирационной пневмонии

Такой вид пневмонии появляется при попадании в легкие инородного тела, содержимого носоглотки, желудка. Может развиваться дома и в стационаре.

Для лечения назначаются:

Клиндамицин.
Амоксиклав.
Сочетание пенициллинов и Метронидазола.

Если причиной развития воспаления послужило попадание инородного тела, то проводят экстренное эндоскопическое вмешательство для его удаления. Большое значение имеет санация (очищение) просвета бронхов. Срок проведения антибактериальной терапии – 14 дней.

Лечение воспаления легких у лиц с выраженным синдромом иммунодефицита

Особенностью пневмонии при таких состояниях является то, что она протекает на фоне выраженных нарушений иммунной системы и может быть вызвана смешанной флорой, трудно поддающейся терапии. Частое присоединение грибковой инфекции.

Из антибиотиков назначают комбинацию следующих их групп:

цефалоспорины : Цефтриаксон, Цефуроксим, Цефтазидим;
аминогликозиды: Амикацин;
сульфаниламиды: Бисептол.

Многие врачи знают, как лечить воспаление легких трудно на фоне нарушений в иммунной системе. Конкретных сроков назначения препаратов при этом не существует.

Назначение тех или иных групп препаратов происходит эмпирически (вслепую) с учетом предполагаемых возбудителей заболевания. При этом применяются антибиотики широкого спектра действия.

Лечение пневмонии у взрослых происходит с учетом наличия сопутствующей патологии.

Для тяжелой пневмонии лечение должно осуществляться в палатах интенсивной терапии или в отделениях реанимации, чтобы при возникновении осложнений суметь вовремя оказать неотложную помощь.

Симптоматическое лечение

Пневмония относится к группе острых инфекционно-воспалительных процессов и сопровождается бурной клинической симптоматикой. Для облегчения самочувствия используют различные группы препаратов, действующих на определенные проявления заболевания.

Для снижения температуры принимают жаропонижающие препараты – Нурофен, Парацетамол, Нимулид. Они помогают также бороться с воспалением. При отсутствии эффекта в условиях стационара внутривенно вводятся растворы: физиологический раствор, глюкоза, Реамберин. Они помогают бороться с явлениями интоксикации.

Для облегчения кашля лекарства принимают в зависимости от его вида. При затрудненном выделении мокроты назначаются препараты, которые разжижают и помогают ее отхождению. Для этих целей могут быть использованы: Лазолван, Амброксол, Бромгексин, АЦЦ, корень солодки. Если кашель сухой и надсадный, то применяют Коделак, Синекод.

Эти препараты угнетают кашлевой центр в коре головного мозга. При пневмонии, возникшей на фоне иммунодефицита, лечение должно быть направлено на основное заболевание. При этом из препаратов широко распространены иммуномодуляторы – Тималин, Левомезол. Не противопоказаны витамины и природные стимуляторы (алоэ, элеутерококк).

Если пневмония имеет тяжелое течение, развиваются осложнения (нагноения, плеврит, участки спадения легкого) при этом применяют лечебную бронхоскопию. С помощью нее возможно устранить закупорку бронхов гноем и слизью, вводить специальные растворы в сам очаг поражения, обеспечить выведение гноя наружу.

Средства народной медицины

Их применение возможно только после консультации врача. Широко используют отвары целебных трав, обладающими отхаркивающим и противовоспалительным действием – чабрец, термопсис, солодка, шалфей, мать-и-мачеха.

Допустимо применение природных стимуляторов иммунитета – элеутерококк, продукты пчеловодства, женьшень.

Физиопроцедуры

Наиболее распространенным физиотерапевтическим методом лечения воспаления легких являются ингаляции. Выполняются они при помощи небулайзера (он расщепляет лекарство на мелкие частицы и преобразует их в пар). Вдыхание наиболее часто проводят бронхорасширяющими препаратами – Беродуал, Атровент. Такую процедуру можно проводить дома при согласовании с лечащим врачом.

Такие процедуры противопоказаны при лихорадке и тяжелом состоянии больного.

Оценка эффективности проводимой антибиотикотерапии

Продолжительность лечения при пневмонии индивидуальна для каждого больного. Зависит она от положительной динамики состояния пациента. Оценка адекватной антибиотикотерапии врач оценивает на 3 сутки, после чего определяется дальнейшая тактика ведения.

Критериями являются:

снижение температуры или ее нормализация;
улучшение общего самочувствия больного.

При отсутствии положительного эффекта, происходит замена первоначально назначенного антибиотика на другой, либо на комбинацию из нескольких препаратов. Через 3 дня также проводится оценка их действия.

При современном развитии медицины, вопрос от том, как лечить пневмонию правильно, остается открытым. Несмотря на широкий спектр современных антибиотиков, высокоэффективная терапия воспаления легких является трудной задачей.

Об этом свидетельствуют показатели смертности от пневмонии и ее осложнений. Адекватно назначенная терапия должна быть ранней и комплексной. Осуществляется она под тщательным контролем врача, лабораторных и рентгеновских исследований.