Туберкулез и сахарный диабет
Проблема сахарного диабета имеет особое значение для фтизиатрии. Это связано с тем, что пациенты, страдающие сахарным диабетом, заболевают туберкулезом легких в 5—10 раз чаще, чем не болеющие им. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20—40 лет.
Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза вследствие реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах.
Возникновению и тяжелому течению туберкулеза легких способствуют изменения, обусловленные сахарным диабетом: снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и другие нарушения в иммунологическом состоянии больного, ацидоз тканей, нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена, изменения реактивности организма.
При развитии туберкулеза у таких больных выше вероятность экссу-дативно-некротических реакций в легких, раннего распада и бронхоген-ного обсеменения.
Ввиду лабильности течения диабета, недостаточной компенсации нарушенных обменных процессов даже при эффективном лечении туберкулеза сохраняется наклонность к обострениям и рецидивам.
Характеризуя в целом особенность течения туберкулеза при сахарном диабете, необходимо подчеркнуть, что клинические проявления и выраженность симптомов заболевания нередко зависят не столько от тяжести сахарного диабета как такового, сколько от степени компенсации эндокринного нарушения. При хорошей компенсации чаще встречаются ограниченные формы процесса и, наоборот, туберкулез, развившийся на фоне декомпенсированного диабета, протекает, как правило, с выраженной экссудативно-некротической реакцией.
В настоящее время у больных сахарным диабетом чаще встречаются инфильтративный, фиброзно-кавернозный туберкулез и ограниченные поражения в виде туберкулемы легких. Прогрессирующее течение встречается только при неподдающемся лечению сахарном диабете, а также при поздно выявленном у этих больных туберкулезе.
Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают стерто. Слабость, снижение аппетита, потливость, субфебрилитет часто рассматривают как ухудшение течения сахарного диабета. Первыми признаками присоединения туберкулеза легких могут быть явления декомпенсации углеводного обмена (активный туберкулез повышает потребности в инсулине).
Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом харак-теризуется начальных проявлений даже при значительных изменениях, выявляемых рентгенологически. Одной из особенностей туберкулеза легких у больных сахарным диабетом является локализация в нижних долях легких.
Нижнедолевая локализация тубер-кулезных изменений и множественные полости распада должны вызы- вать подозрение на наличие сахарного диабета. Клиническая картина туберкулеза легких также зависит от последовательности развития са-харного диабета и туберкулеза.
Туберкулез, к которому присоединяется сахарный диабет, характеризуется большей остротой течения, протяженностью пораженных участков в легких, наклонностью к обострению и прогрессирующему течению. При излечении формируются большие посттуберкулезные изменения.
Сахарный диабет, начавшийся до туберкулеза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангио-патий.
При анализе крови отмечают эозинопению, лимфопению и лим-фоцитоз, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг формулы крови влево.
Таким образом, гемограмма чаще всего соответствует воспалительному процессу в легких, но при тяжелом сахарном диабете может быть обусловлена диабетическим процессом и его осложнениями.
Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом легких и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последнего, и часто гиперергическая в случаях, когда туберкулез развился раньше, чем сахарный диабет.
Таким образом, туберкулез легких у больных сахарным диабетом отличается склонностью к прогрессированию, которое можно приостановить лишь своевременной длительной комплексной терапией в специализированных противотуберкулезных учреждениях.
Практика показывает, что успех лечения туберкулеза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Необходимо добиваться стабилизации содержания глюкозы крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулезных препаратов.
Проведение химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом затруднено в связи с наличием у этого контингента множественных осложнений диабета.
Одним из наиболее ранних и тяжелых проявлений сахарного диабета, независимо от его типа, является диабетическая микроангиопатия, которая, являясь генерализованным процессом, поражающим всю микрососудистую систему организма, во многом определяет уровень и тяжесть его осложнений, летальность и инвалидизацию больных.
Повреждения эндотелия сосудов у больных сахарным ди-абетом весьма сложен и многокомпонентен. Значительную роль в его развитии играют иммунные механизмы аутоагрессии, снижение фагоцитарной функции нейтрофилов.
В связи с этим любой воспалительный процесс на фоне диабета протекает атипично, со склонностью к хронизации процесса, торпиден к общепринятой терапии.
Выражен-ность диабетических микроангиопатий (ретинопатии, нейро- и нефропатии, атеросклероз аорты, коронарных, перифериартерий и сосудов головного мозга, нарушение функции печени и др.) обусловливают плохую переносимость противотуберкулезных препаратов.
При сахарном диабете I типа (инсулинозависимый) наиболее частыми осложнениями являются диабетическая нефропатия, требующая уменьшения дозы противотуберкулезных препаратов вдвое при ежедневном назначении или применения интермиттирующих режимов приема (3 раза в неделю).
При сахарном диабете II типа (инсулинонезависимый) чаще наблюдаются диабетическая ретинопатия (возрастает риск ухудшения зрения при применении этамбутола) и полинейропатия, ухудшающая переносимость изониазида и приводящая к необходимости применения иных препаратов группы ГИ Н К, таких как фтивазид, метазид и феназид.
Препаратом выбора здесь является феназид. Появление ацетона в моче может являться первым признаком токсического гепатита у больных сахарным диабетом и туберкулезом, особенно у лиц молодого возраста.
Туберкулезное воспаление и противотуберкулезные препараты отрицательно влияют на инкреторную функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. В связи с этим в процессе противотуберкулезной терапии неизбежно увеличивается потребность в инсулине: при диабете I типа до 60 ЕД/сут.
У больных диабетом типа при распространенном туберкулезе назначают комплексную снижающую глюкозу крови терапию пероральными средствами и инсулином.
Лечение проводят по соответствующим режимам химиотерапии, но с осторожностью назначают изониазид и аминогликозиды. Оптимальная комбинация при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом состоит из феназида, рифабутина, пиразинамида и этамбутола.
В связи с наличием компонента в развитии и прогрессировании поздних диабетических осложнений, иммуностимулирующая терапия крайне опасна и непредсказуема при лечении диабета.
В качестве иммунокорректора возможно применение полиоксидония — отечественного иммуномодулятора, восстанавливающего фагоцитарную функцию нейтрофилов, а также обладающего выраженными дезинтоксицирующим, антиоксидантным и мембранопротектор-ным свойствами.
В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом легких больных сахарным диабетом в условиях диспансеризации необходимо обследовать на туберкулез ежегодно. Кроме того, также необходимо проведение мероприятий, направленных на выявление сахарного диабета при туберкулезе органов дыхания.
Туберкулез и алкоголизм
Регулярный приём алкоголя не только нарушает гомеостаз организма, приводит к токсическим поражениям печени, мозга и поджелудочной железы, но и ведёт к деградации личности, снижению критики и, как правило, снижению уровня жизни.
Всё это в сочетании с нередкими контактами с асоциальными личностями приводит к высокому риску заражения туберкулёзом. У ранее переболевших туберкулёзом людей при регулярном злоупотреблении алкоголем наблюдаются рецидивы процесса.
Лица, страдающие хроническим алкоголизмом, часто уклоняются от профилактических осмотров. Алкоголик сам достаточно поздно обращается к врачу, поскольку недомогание, слабость, вегетативные расстройства он считает проявлением похмельного синдрома, а появление кашля объясняет себе курением.
Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулёзом и алкоголизмом может быть отрицательной или пониженной, что может быть следствием как прогрессирующего туберкулёза, так и алиментарных расстройств с гиповитаминозами и диспротеинемией.
Всё это приводит к тому, что у больных туберкулёзом, злоупотребляющих алкоголем, как правило, выявляют распространённые деструктивные процессы, а алкоголизм препятствует проведению эффективного лечения.
Вследствие этого происходит увеличение количества таких лиц в ПТД, особенно в группе с хроническими процессами.
На учёт в психоневрологический диспансер попадают лица с тяжёлыми формами алкоголизма, тогда как истинная доля алкоголиков среди больных туберкулёзом остаётся фактически неизвестной.
Химиотерапия этих больных требует тщательного контроля. Они крайне плохо излечиваются в амбулаторных условиях, поскольку не способны регулярно принимать лекарственные препараты. В их лечении широко используют парентеральные методы введения.
У людей, страдающих алкоголизмом, в процессе лечения чаще развиваются нейро- и гепатотоксические реакции на противотуберкулёзные препараты. Назначение витаминов В1, В12, B6 и С обязательно.
Сухость кожи и малиновый язык у таких пациентов выявляют дефицит витамина PP.
Приём алкоголя в стационаре, нарушения режима и хулиганство нередко приводят к выписке больного, перерыву в лечении и дальнейшему прогрессированию процесса.
Развитие современных методов ингаляционного обезболивания и лёгочной хирургии не исключают алкоголиков из списка пациентов в плане оперативного лечения.
Тем не менее большинство больных с сочетанием туберкулёза и алкоголизма умирают от прогрессирования и осложнения специфического процесса в возрасте 40-49 лет.
Источник: https://cyberpedia.su/12xf23b.html
Туберкулез и сахарный диабет: признаки, симптомы, лечение
Туберкулез и сахарный диабет – довольно опасное сочетание, которое до сих пор обладает актуальностью для изучения во фтизиопульмонологии. Данные патологии являются крайне серьезными, ведь их влияние способствует значительному сокращению жизни пациента.
В связи с этим рекомендуется изучить сочетание туберкулеза и сахарного диабета, так как знание общей картины заболевания, ее симптомов и лечебно-восстановительных мероприятий позволит в дальнейшем избежать многочисленных осложнений и сохранить собственное здоровье, продлив тем самым срок жизни.
Патогенез
В большинстве случаев диабетик приобретает туберкулез в так называемой вторичной форме – патология начинается развиваться в связи с повторной активацией изменений постуберкулезного характера в органах дыхания и близлежащих лимфатических узлах.
Очевидно, что поражение легких протекает гораздо сложнее и опаснее у диабетиков. Подобному статусу способствует снижение фагоцитарной активности лейкоцитов – нарушение, характерное для сахарного диабета. Кроме того, на течение болезни влияют иные проблемы с иммунитетом, обменом веществ, а также нарушение баланса ферментов, которые позволяют определять естественную резистентность.
Почти всегда диабетики с тяжелой формой патологии приобретают болезнь легких с характерной наклонностью к распаду и обсеменению – более опасный тип поражения.
В случае со средней и легкой формой клиническая картина туберкулеза не отличается значительными особенностями.
Симптоматика
В первую очередь стоит рассмотреть симптоматические проявления туберкулеза легких при сахарном диабете, ведь они позволяют больному самостоятельно определить характер нарушений, что должно способствовать обращению к специалисту для дальнейшего осмотра.
Сразу нужно отметить, что такое сочетание формируется довольно часто, а вот с его выявлением могут возникнуть проблемы – клинические признаки в данном случае не являются выраженными. Среди первых симптомов можно выделить такие:
- слабость;
- снижение аппетита;
- повышение потливости;
- температура субфебрильного характера.
Очевидно, что они не считаются специфическими, поэтому даже специалисты относят их к непосредственно болезни легких, а к ухудшению развития диабета.
По сути, это считается адекватным, так как первые проявления туберкулеза как раз соответствуют признакам утяжеления патологии, связанной с повышенным уровнем сахара в крови. Это объясняется просто – болезнь легких формирует дополнительные проблемы в метаболизме углеводов. Как итог: диабетику требуется большее количество инсулина.
Отсутствие выраженной симптоматики способствует тому, что недуг выявляется лишь на поздних стадиях развития, когда уже возникает не только интоксикация, но и острые воспалительные процессы в легких.
В некоторых случаях скудность проявлений туберкулеза корректируется тем, что происходит резкое снижение реактивности пациента с отягченным типом сахарного диабета и сильным истощением.
Важно, что болезнь легких активнее поражает здоровые структуры, если патология была сформирована перед появлением проблем с сахаром.
Диагностика
Своевременная подход определяется в первую очередь систематичностью прохождения флюорографических обследований. Из-за высокой вероятности развития туберкулеза диабетики при диспансеризации в обязательном порядке должны пройти соответствующие диагностические мероприятия.
Некоторые пациенты подвергаются углубленному рентгенологическому обследованию – подобное актуально в том случае, если были обнаружены повреждения в легких очагового или рубцового характера.
Однако у пациентов с диагнозом сахарный диабет в тяжелой форме снижена чувствительность к туберкулину (антиген, который используется для выявления заболевания). В связи с этим высок риск упустить признаки, отвечающие за наличие туберкулеза.
Подобный метод диагностики считается наиболее эффективным, если болезнь легких возникла до диабета – бактериовыделения во многом корректируются степенью сформированности полостей распада в органе дыхания.
Лечение
Лечение туберкулеза у больных с сахарным диабетом формируются таким образом, чтобы обеспечить максимальную сбалансированность между использующимися методиками избавления от выявленных патологий.
Итак, лечебно-восстановительные мероприятия в данном случае имеют следующие особенности:
- Интенсивная стадия лечения легких должно в обязательном порядке проходить в специальном стационаре;
- При этом пациентам назначается рацион, где преобладают белковые и витаминные элементы;
- Химиотерапия: ее интенсивность, доза, форма – все это зависит от распространенности процесса поражения и степени выделения микробактерий туберкулеза. Что касается длительности подобного мероприятия, то она должна быть увеличена в два раза для пациентов с сахарным диабетом (если сравнивать с длительностью у больных без этого заболевания);
- При этом будут введены корректировки в потребляемый уровень инсулина. Это объясняется тем, что для лечения туберкулеза может понадобиться использование препаратов группы рифамлицина, которые уменьшают производство собственного инсулина. Поэтому врач обязан определить новую дозу сахароснижающих и иных гормональных средств;
- Кроме того, потребуется консультация эндокринолога, так как для обеспечения оптимальной коррекции углеводного процесса нужно будет провести дополнительные обследования и консультации;
- Каждому пациенту назначается расширенный курс витаминов;
- Чтобы укрепить иммунитет при болезни прописывается иммуномодулирующая терапия с использованием «Тималина» и гепатопротекторов;
- Для увеличения эффективности микроциркуляции и повышения способности химиопрепаратов проникать в пораженную зону воспалительных процессов дополнительно назначаются «Анделикан», «Актовегин» и «Пармидон».
Также в некоторых случаях врач может порекомендовать употребление антиникотиновых средств. В иных ситуациях пойдет на пользу своевременное проведение радикального хирургического вмешательства.
Самое высокое количество последствий выявляется при использовании препаратов группы ГИНК.
Поэтому считается обязательной коррекция процесса обмена углеводами эндокринологом с учетом тяжести и степени влияния сахарного диабета.
Итак, каждый больной сам определяет собственный срок жизни – человек должен отслеживать все изменения в своем организме, чтобы не упустить развитие пагубной патологии и своевременно обратиться к врачу за назначением лечебно-восстановительных мероприятий. Поэтому так важно знать симптоматику заболеваний и серьезность последствий в случае игнорирования признаков поражения.
Источник: http://adiabet.ru/oslozhneniya/lechenie-tuberkuleza-u-bolnyx-s-saxarnym-diabetom.html
Туберкулез и сахарный диабет: особенности течения, диеты
Туберкулез и сахарный диабет часто наблюдаются у одного пациента. Каждое заболевание подразумевает специальное лечение. В такой ситуации диабет – это сопутствующая болезнь, так бывает чаще всего. Но возможна, и другая клиническая картина течения заболевания.
Развитие туберкулеза происходит в момент ослабления организма, когда утеряна способность сопротивляться, и он становится беззащитным. Именно тогда любая инфекция развивается очень быстро.
В связи с ослаблением иммунитета, в организме вырабатывается недостаточное количество антител.
Чтобы помочь организму сопротивляться возникшей проблеме, нужно уделять отдельное внимание режиму, а правильное питание и диета будут этому способствовать. Получение витаминов и минералов из продуктов питания является естественным процессом и лучше усваивается организмом.
Параллельное течение туберкулеза и диабета
Нарушение углеводного обмена может протекать в сложной форме, а туберкулез легких еще осложнит ситуацию. Аналогичная ситуация наблюдается у больных туберкулезом. Диагностирование сахарного диабета у пациента, проходящего лечение от туберкулеза, может вызвать проблемы с применением специальной терапии.
У пациентов с диагнозом сахарный диабет вероятность возникновения туберкулезной инфекции легких увеличивается в 5 раз, по отношению к здоровым людям. Встречаются случаи, когда диагностирование происходит одновременно. Туберкулез протекает в скрытой форме, а в период обострения происходит выявление сахарного диабета.
При проведении исследований была установлена так называемая группа риска. Это мужчины в возрастном промежутке от 20 до 40 лет. Развитие нарушения обмены глюкозы может начаться при возвращении туберкулезной инфекции в органах дыхания и лимфатических узлах.
Инфекция легких будет протекать в очень тяжелой форме из-за возможности ослабления организма диабетом. Эти два заболевания являются осложнениями друг друга, в каком бы порядке они ни возникали. Еще в период лечения необходима диета.
Читать также Течение гепатита при сахарном диабете
Питание при диабете и заболеваниях легких
Правильное питание и лечение сможет принести положительные результаты, а период ремиссии будет длительным и стойким. Необходимо организовать так, чтобы диета подходила к обоим заболеваниям.
При диабете ограничивают количество употребляемого сахара, продуктов, в состав которых он входит. Под запрет попадают:
- шоколадные и другие конфеты;
- сладкие булки;
- мороженое;
- мед и варенье;
- соленья, особенно острые;
- горький перец и горчица;
- жирное мясо и рыба;
- ягоды винограда и изюм, бананы.
Употребления сахара может включать лечебное питание, но только по разрешению врача и в установленной им дозе.
Если у вас обнаружена болезнь легких также нужно соблюдать определенное питание. Диетадолжна объединить требования к обоим заболеваниям. При туберкулезе рекомендуется следующее.
- Употреблять белковые продукты: яйца, рыба, мясо птицы, молодая говядина.
- Употребление жира необходимо, но это не означает, что нужно каждый день есть сало. Речь идет о сливочном и оливковом масле. Употребление свиного и бараньего жира недопустимо.
- Овощи и фрукты, которые можно включать в рацион при диабете.
- По применению углеводов нужно рассматривать конкретную ситуацию и определить норму, которая будет допускать диета. Это поможет сделать врач-диетолог.
Правильное питание нужно соблюдать не только в период лечения. Диабет требует это делать всю жизнь, чтобы не было обострений.
Медицинские исследования
В них участвовали 103 пациента. При их обследовании было выявлено:
- у 71 пациента с диагнозом сахарный диабет был диагностирован туберкулез;
- 1 тип сахарного диабета обнаружен у 67 пациентов;
- 2 тип сахарного диабета выявлен у 36 пациентов;
- инфильтрационный туберкулез обнаружен у 59 человек;
- туберкулез с круглыми образованиями в легких – туберкулома, выявлена у 14 пациентов;
- диагностика очагового туберкулеза была установлена у 15 человек;
- кавернозный туберкулез обнаружен у 8 пациентов;
- фиброзно-кавернозный диагностировали у 10 человек;
- хроническое течение туберкулеза было выявлено у 7 пациентов.
Читать также Связь ожирения и сахарного диабета
Участвующие в обследовании пациенты находились и принимали лечение в стационаре. В процессе лечения не наблюдалось улучшение состояния здоровья. Врач фиксировал симптомы туберкулеза, даже при не очень сложной форме.
Появление общей слабости, повышенной потливости, ухудшения аппетита и веса, повышенной температуры тела воспринималось как осложнение при сахарном диабете.
После проведения обследования и флюорографии был диагностирован туберкулез легких.
Наряду с вышеперечисленными симптомами, у пациентов присутствовал кашель, болевые ощущения в грудной клетке, отхаркивание кровью. При прослушивании легких хрипы имели влажный характер.
Уже в самом начале проявления заболевания легкихпроисходит усложнение течения сахарного диабета. Особенно если его лечение происходит на основе инсулина.
При использовании инсулина в организме человека изменяются обменные процессы. А при выявлении туберкулеза нужно принимать специальное лечение и следить за уровнем глюкозы.
Поэтому правильное питание является неотъемлемой частью и объединяет лечение двух сложных болезней.
Источник: http://DiabetSaharnyy.ru/zabolevanija/osobennosti-techeniya-sovmestno-s-tuberkulezom.html
II. ТУБЕРКУЛЁЗ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
До открытия антибиотиков частота сочетания туберкулёза и сахарного диабета составляла 40-50% всех больных сахарным диабетом. В 80-е годы нашего столетия она уменьшилась до 8%. Но и в нынешнее время больные сахарным диабетом мужчины подвержены риску заболеть туберкулёзом в 3 раза больше, чем женщины.
У больных туберкулёзом в 8-10 раз чаще, чем у остального населения, выявляют латентно текущий сахарный диабет. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма.
При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёза относительно благоприятно.
Формы заболевания. Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза — большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз.
Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций.
Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное — у лиц пожилого возраста.
Химиотерапия. Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики.
Необходимо добиться стабилизации содержания сахара крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 мес. и более.
Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т.д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.).
При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.
Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изониазидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.
Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым. Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению.
Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатии.
Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленно прогрессирует.
Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгено-флюорографического обследования больных сахарным диабетом. Больные сахарным диабетом с остаточными посттуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по VII группе диспансерного учёта.
Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений.
Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержание сахара в крови, выбрать инсулин.
Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина.
Отечественная медицина имеет позитивный опыт хирургического лечения туберкулёза у больных сахарным диабетом, однако длительность химиотерапии у пациентов с таким сочетанием существенно больше, чем без диабета.
III. ТУБЕРКУЛЕЗ И ХНЗЛ
Сочетание туберкулёза и ХНЗЛ существенно затрудняет диагностику и лечение, увеличивает вероятность инвалидизации пациентов. Известно, что рецидивы туберкулёза на фоне ХНЗЛ протекают торпидно и сопровождаются развитием выраженного фиброза. Частые обострения ХНЗЛ могут быть масками ранней фазы реактивации туберкулёза.
Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) — заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению лёгочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.
Его неотъемлемое свойство — прогрессирование процесса от обострения к обострению. Перестройка эпителия дыхательных путей у таких больных приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, то есть нарушению нормальной санации дыхательных путей. Это снижает естественную резистентность к аэрогенным инфекциям.
Неспецифическая флора, — фактор прогрессирования ХОБ, приводящий к микробной сенсибилизации организма, снижающий иммунные силы. Характерный признак ХОБ — хронический кашель — приводит к позднему обращению пациента к фтизиатру. В большинстве случаев больные ХОБ — курильщики.
Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая случаи их мутаций с образованием форм, устойчивых к медикаментозным препаратам.
Течение туберкулёза у больных ХОБ протекает менее благоприятно и требует в порядке первичного обследования исследовать мокроту на наличие нетуберкулёзной микрофлоры с определением её устойчивости к антибиотикам, а также исследовать функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции).
Лечение
• Базисным бронхолитиком при лечении ХОБ с 1995 г. во всём мире признан ипратропиума бромид (атровент) в виде дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций, проводимых 3-4 раза/день в течение нескольких месяцев. При тяжёлой обструкции рекомендуют беротек в ингаляциях по 2 дозы 3 раза/день, по мере улучшения бронхиальной проходимости лучше перейти на более безопасный атровент.
• Крайне тяжёлую обструкцию можно облегчить курсами ингаляционных стероидов в течение 1-2 мес. Предпочтение следует отдать ингакорту или фликсотиду.
В этот период контроль за специфической химиотерапией должен быть особенно строгим.
Одновременно необходимы адекватная муколитическая терапия: фитопрепарат “Бронхикум”, бромгексин, амброксол, N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) и обучение пациента рациональному отхаркиванию.
• Антибактериальные препараты лучше назначать, исходя из вида и чувствительности высеянного возбудителя.
Среди антибиотиков широкого спектра действия сначала лучше использовать препараты пенициллинового ряда, аминопенициллины (особенно активированные, типа аугментина). Препаратами выбора считают макролиды, особенно новые — ровамицин, сумамед, фромилид (кларитромицин).
Если назначают эритромицин, таблетки должны быть в облатках. Эффективны могут быть пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин).
• Больным туберкулёзом не следует назначать аминогликозиды широкого спектра действия и другие препараты с выраженным влиянием на VIII пару черепных нервов, нефро- и нейротоксичные препараты.
Бронхиальная астма. В соответствии с глобальной стратегией ВОЗ по бронхиальной астме (1995г.), эту нозологию определяют как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, связанное с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной обструкцией и респираторными симптомами. Ведущую роль в воспалительной реакции играют эозинофилы.
Бронхообструктивный синдром при астме обусловлен острым бронхоспазмом, отёком стенки бронха, формированием слизистых пробок и перестройкой стенки бронха. Решающее значение имеет атопия — предрасположенность к развитию IgE-зависимого ответа на воздействие факторов окружающей среды, аллергенов.
Атопия — наиболее достоверный предрасполагающий к астме фактор.
Лечение больных с персистирующими формами бронхиальной астмы и туберкулёзом на начальном этапе лучше проводить в стационаре, поскольку назначение туберкулостатиков может изменить фармакокинетику бронхорасширяющих препаратов (теофиллина, стероидов) и потребовать коррекции доз.
У этих больных выше вероятность формирования аллергических реакций на туберкулостатики и препараты патогенетического действия. В целом же химиотерапию туберкулёза проводят без особенностей, с акцентом на сотрудничество и контроль за приёмом препаратов при назначении стероидов.
Современный подход к лечению бронхиальной астмы строится на ступенчатой терапии, в соответствии с глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative For Asthma, GINA).
• Первая ступень, или интермиттирующая астма, проявляется симптомами реже 1 раза в неделю. Обострения заболевания короткие (от нескольких часов до нескольких дней), а ночные симптомы (приступы кашля, хрипов или удушья) 2 раза в месяц или реже.
Характерны отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких между обострениями. Пик объёмной скорости выдоха (ПОС) или объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) обычно не менее 80% от должных, а их суточные колебания не превышают 20%. Лечение.
Препараты для экстренного оказания помощи — ингаляционные b 2-агонисты короткого действия, назначаемые только по необходимости. Некоторые больные с успехом используют атровент.
Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия или кромоны (интал, тайлед) рекомендуют перед нагрузкой.
• Вторая ступень, или лёгкая персистирующая астма, проявляет себя 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза/день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц. ПОС или ОФВ1 < 80% должных, а суточные колебания находятся в пределах 20-30%. Лечение.
Противовоспалительные препараты (кромоны или малые дозы ингаляционных стероидов) назначают курсами по несколько месяцев. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) и атровента.
Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия пациент может использовать при необходимости, но частота их использования становится индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.
• Третья ступень, или персистирующая астма средней тяжести, проявляет себя ежедневно. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю. Больные испытывают потребность в ежедневном приёме b 2-агонистов короткого действия. ПОС или ОФВ1 в пределах 60-80% нормы, а их суточные колебания превышают 30%. Лечение.
Больным необходима ежедневная превентивная терапия ингаляционными стероидами и бронходилататорами пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах). Следует отметить наличие отечественного ингаляционного стероида будесонида. Применяют комбинированные бронхолитики (сочетание b 2-миметиков с кромонами — дитек, интал-плюс).
Возможна постоянная терапия кромонами или пролонгированными формами теофиллина.
• Четвёртая ступень, или тяжёлая персистирующая астма, проявляется постоянной симптоматикой и частыми обострениями. Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы. ПОС или ОФВ1 ? 60% нормы, а их суточные колебания превышают 30%. Лечение.
Необходимо длительное превентивное лечение — курсы пероральных глюкокортикоидов с переходом на высокие дозы ингаляционных стероидов и бронхолитические препараты длительного действия. При тяжёлых приступах применяют внутривенные капельные инфузии эуфиллина.
Уместно заметить, что соотношение доз между таблетированными и инъекционными формами стероидов составляет 1:2-1:3, при переводе на приём внутрь дозу соответственно уменьшают ввиду более высокой концентрации в крови активного вещества.
Эмфизема формируется как вследствие бронхита и бронхиальной астмы, так и при хроническом течении туберкулёза.
Адекватная терапия неспецифической и специфической патологии предупреждает и замедляет формирование пневмосклероза и эмфиземы, приводящих к формированию хронической лёгочной недостаточности и ЛСН.
Тяжесть сопутствующих ХНЗЛ может стать серьёзной проблемой при выборе хирургической тактики лечения. При выраженной эмфиземе хирургический коллапс (торакопластика) не применяют.
Бактериологический контроль мокроты на наличие М. tuberculosis у больных с ХНЗЛ не менее 2 раз в год и рентгенологическое исследование в период обострения — надёжные методы раннего выявления туберкулёза в этой группе пациентов.
Источник: https://infopedia.su/15xdebb.html
Туберкулез и сахарный диабет
Туберкулез и сахарный диабет
Эта проблема имеет многовековую историю и своими корнями уходит ко временам Авиценны (980–1037). В доинсулиновую эру туберкулез сопутствовал диабету в 40–50% случаях и больные умирали через 1– 2 года. После введения в практику инсулина (1922 г.
), а затем и противотуберкулезных препаратов (1944–1945 гг.
) сочетание этих заболеваний уменьшилось, увеличилась продолжительность жизни больных и в то же время развитие туберкулеза легких на фоне сахарного диабета наблюдается в 4–9 раз чаще, чем у остального населения.
В настоящее время эта проблема приобретает особую значимость, и актуальность ее обусловлена тем, что увеличивается заболеваемость сахарным диабетом. Установлено, что численность больных сахарным диабетом удваивается через каждые 15 лет.
Массовые скрининговые обследования показали, что в развитых странах выраженными формами сахарного диабета страдает от 2 до 4% населения. Кроме того, еще у 4–6% обнаруживаются латентные или пограничные формы диабета, обозначаемые как «нарушение толерантности к глюкозе».
В России больных диабетом насчитывается до 16 млн человек.
Не уступает своих позиций и туберкулез. По данным экспертов ВОЗ, максимум заболеваемости туберкулезом ожидается к 2050 г. – около 500 млн человек ежегодно. В России больны туберкулезом 378 820 человек (2003 г.).
Учитывая, что у лиц молодого возраста имеется 3–4, а у лиц пожилого и старческого возраста – 5–7 различных сопутствующих заболеваний, а также нарастающую эпидемию ВИЧ-инфекции, при которой туберкулез развивается более чем у 50% больных, в обозримом будущем можно прогнозировать увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета.
Сочетанная патология в 1,5–2 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 30–39 лет и у женщин в возрасте 50–55 лет. В большинстве случаев сахарный диабет предшествует туберкулезу, в 15–20% – они развиваются параллельно, в 20% случаях сахарный диабет развивается на фоне туберкулеза.
Большую роль в возникновении туберкулеза играют форма диабета, его тяжесть и проводимое лечение. Не лечащиеся и не соблюдающие элементарных гигиенических и диетических правил больные диабетом заболевают гораздо чаще, чем следящие за своим здоровьем и выполняющие рекомендации врача.
Уже давно установлено, что организм больного диабетом предрасположен к различным инфекциям из-за изменений иммунологических и тканевых реакций.
Снижение иммунитета происходит под влиянием нарушенного обмена веществ, к которому присоединяются гормональные, биохимические и другие нарушения.
Одной из актуальных проблем диабета являются его осложнения, которые снижают качество жизни больного и нередко приводят его к преждевременной инвалидизации и смерти. Это прежде всего относится к сердечно-сосудистой патологии, чему способствует и туберкулез легких, при котором страдает микроциркуляторное русло.
Клинические проявления туберкулеза легких у больных сахарным диабетом характеризуются преимущественно остропрогрессирующим течением (инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония), которому свойственна распространенность процесса (поражение 1–2 и более долей и бронхогенная дессиминация), быстрое формирование деструктивных изменений и массивное бактериовыделение, нередко с поражением других органов, развитием участков гиповентиляции и ателектазов, кровохарканьем и кровотечением.
Нередко спутником сахарного диабета является фиброзно-кавернозный туберкулез легких с его возможными осложнениями: кровохарканьем, кровотечением, спонтанным пневмотораксом.
Трудно объяснимой задачей является довольно высокая частота – 20,8% туберкулом, редкость милиарного туберкулеза – 2,3% на фоне того, что инфильтративный туберкулез легких составляет 65%, казеозная пневмония – 12,5%.
Имеются клинические различия в симптоматике и течении туберкулеза легких у больных инсулинозависимым (СД1) и инсулинонезависимым (СД2) типами.
Так, начальные проявления туберкулеза легких у большинства больных СД1 бывают острыми и прогрессирующими, с выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, а у больных СД2 – торпидные, хотя, по данным многих клиницистов, начало и течение туберкулезного процесса без сахарного диабета не имели существенных отличий, несмотря на молодой или пожилой и старческий возраст.
При СД1 чаще отмечалась атипичная нижнедолевая и прикорневая локализация туберкулезных изменений, чем при СД2, при котором формировались множественные участки деструкции в легочной ткани, бронхогенная диссеминация и двустороннее поражение. В то же время частота бактериовыделения при обоих типах сахарного диабета примерно одинакова – 70% и выше по результатам посева мокроты.
Выяснилось также, что туберкулезный процесс влияет на течение сахарного диабета, усугубляя нарушения углеводного обмена, и в 90% случаях приводит к его декомпенсации, что требует увеличения дозировки инсулина.
Это связано с отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации и побочным действием противотуберкулезных препаратов.
Так, известна способность изониазида, рифампицина и пиразинамида вызывать гипергликемию и кетоацидоз, а этионамида – гипогликемическое состояние.
Причины частого сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета, их взаимоотягощающего влияния до конца не изучены. Известно, что при сахарном диабете имеется выраженная предрасположенность к бурному развитию воспаления с преобладанием экссудативных и некротических компонентов при слабой наклонности к фиброзированию и формированию воспалительных грануляций.
Чем объяснить большой процент – 20,8% – формирования туберкулом? Во фтизиатрии туберкулому рассматривают как результат ограничения воспалительных и казеозных масс (иногда туберкулому расценивают как казеому) и как исход различных форм туберкулеза легких (чаще инфильтративного и очагового туберкулеза легких) благодаря высокой реактивности организма и эффективности противотуберкулезной терапии. К настоящему времени установлено, что частая сочетанная патология туберкулеза легких и сахарного диабета объясняется нарушением не только углеводного, но и других видов обмена. Кроме того, установлено, что у больных сахарным диабетом количество субпопуляции CD4+ – Т-лимфоцитов, играющих важную роль в противотуберкулезном иммунитете, заметно снижено.
Лечение больных туберкулезом легких и сопутствующим ему сахарным диабетом представляет определенные трудности, обусловленные прежде всего различием лечебного питания при одном и другом заболевании: разной энергетической ценностью, разным набором пищевых продуктов с учетом тяжести обоих заболеваний.
Но в любом случае оно должно быть направлено на восстановление нарушенных функций организма и поэтому строго индивидуальным, при этом помня, что при туберкулезе четко выражена повышенная потребность в белке, а при диабете – ограничение углеводов.
Практика лечения больных с сочетанной патологией показывает, что правильно организованная терапия позволяет добиться положительных результатов: прекращения бактериовыделения, дезинтоксикации, рассасывания свежих очагов и инфильтратов. Это требует удлинения сроков лечения до 9–12 мес.
Нужно также учитывать, что множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность, как первичная, так и вторичная, встречаются чаще, чем у больных без сопутствующей патологии. Рекомендации диабетолога также позволяют добиться положительного эффекта.
Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом требует выбора режима химиотерапии: индивидуальный в связи с неустранимыми побочными реакциями или стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, с обязательным включением изониазида, рифампицина, приазинамида и этамбутола (или стрептомицина).
Немногочисленные исследования, посвященные лечению СД2 и туберкулеза, показали ее высокую эффективность (83,7% абациллирования), которая не уступает эффективности лечения больных с изолированным туберкулезом легких.
Большое значение в повышении результативности лечения имеет своевременное выявление больных туберкулезом с помощью рентгенофлюорографии и бактериоскопического исследования мокроты (трехкратно) на микобактерии туберкулеза.
Следующая глава
Источник: https://info.wikireading.ru/251335