Виды плеврита и что собой представляет заболевание?

Плеврит Легких: Что Это Такое И Как Лечить? Причины и Симптомы Заболевания

Виды плеврита и что собой представляет заболевание?

Что такое плеврит?

Плеврит может быть осложнением после воспаления легких, туберкулеза или после хирургического вмешательства в груди. Если его не лечить, воспаление плевры может привести к гипертрофии миокарда правого желудочка сердца (так называемым легочным сердцем) или дыхательной недостаточности, а далее к смерти.

При плеврите в плевральной полости накапливается жидкость, что затрудняет расширение легких и мешает подвижности грудной клетки. От этого ухудшается работа дыхательной, сердечно-сосудистой систем, а вслед за ними и других.

Разновидности

Плеврит бывает нескольких видов:

  • Гнойный плеврит – это заболевание, провоцирующее скопление в плевральной полости выпота гнойного характера. Одновременно воспаляется пристеночная и легочная оболочки.
  • При экссудативном типе между слоями плевры образуется и удерживается жидкость. Это может быть связано с поражением инфекционной, опухолевой или другой природы.
  • Сухой (фиброзный) плеврит часто является осложнением других болезней лёгких или других органов, расположенных вблизи плевральной полости, или служит симптомом общих заболеваний. Может быть небольшое выделение жидкости, а поверхность плевральных стенок покрывается слоем фибрина (белка).
  • Туберкулёзный плеврит поражает серозные оболочки, формирующие полость плевры и покрывающие лёгкие. Основным признаком заболевания является повышенное выделение жидкости или выпадение на поверхность плевры фибрина.

Болезнь называют односторонней при поражении одного легкого, и двусторонней при двух.

Полость плевры: что это?

Полость плевры — это узкая щель, расположенная между плеврой легочной (мембрана, которая покрывает легкие) и плеврой стеночной. В ней небольшой объем плевральной жидкости, которая служит своеобразной смазкой, при дыхании она уменьшает трение. Полость плевры сверху закрыта грудной стенкой (с ребрами), а от основания диафрагмой.

Причины заболевания

Плеврит может иметь первичный характер — когда воспаление изолированно и включает в себя только плевру (без занятия легочной паренхимы). Однако плеврит чаще всего является осложнением заболеваний, происходящими в окружающих тканях, таких как:

  • воспаление легких;
  • туберкулез;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • рака легких.

Плеврит также может быть вызван сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, гормональным дисбалансом, панкреатитом и болезнями ЖКТ. Его развитию могут способствовать также травма грудной клетки с переломом ребер.

Симптомы

Симптомы плеврита могут появиться внезапно. Вначале возникает острая, жгучая боль в груди, которая находится в ее определенной части.

Характерна боль, усиливающаяся на вершине вдоха (что делает невозможным правильный, глубокий и свободный вдох), а также при любых вибрациях в области грудной клетки, например: при кашле, чихании.

Боль исчезает, при остановке дыхания, а также когда пациент принимает положение лежа на больной стороне.

Симптомы сопутствующие, как правило, сухой кашель и субфебрильная температура или лихорадка. По мере накопления жидкости в полости, боль исчезает, но появляется одышка, дыхание становится затрудненным и ускоряется ход.

Методы диагностики

При подозрении на воспаление плевры проводят осмотр специалиста со стетоскопом, анализы крови и рентген грудной клетки. Врач также может направить пациента на УЗИ и томографию. Окончательный диагноз ставится после пункции плевральной полости и обследования загруженного жидкости.

Лечение

Медикаментозное

Способ лечения подбирается в соответствии с причиной болезни. Одной из первоочередных задач является уменьшение и устранение  воспалительного процесса. В случае скопления большого объема жидкости в легких, применяют пункцию и дренаж.

Для лечения плеврита эффективно используются антибиотики. Чаще всего, такие препараты, как цефазолин и абактал.
Любое лечение должно проводиться под руководством врача.

Народными средствами

В домашних условиях плеврит можно лечить, если в наличии лёгкая форма заболевания.
Полезными могут оказаться дыхательные упражнения, но и их нужно применять с осторожностью.

Рецепт с алоэ от плеврита

Отличным средством для лечения лёгкой формы плеврита может быть алоэ.

Свежие листья алоэ нужно вымыть и срезать колючки. После этого мелко измельчить. Взять 300 гр измельчённых листьев алоэ и добавить 250 гр барсучьего жира, и 300 гр натурального мёда.

Всё тщательно перемешать и поставить в духовку на 15-20 минут.  В результате должна появиться жидкость, которую нужно слить, процедить и перелить в стеклянную посуду.

Для лечения плеврита принимать эту жидкость после еды 3 раза в день по 1/3 стакана.

Рецепт с редькой

Так же, для лечения плеврита в домашних условиях используют сок редьки. Получают его так: редьку измельчить и выжать сок. Смешать сок с натуральным мёдом в равных пропорциях. Принимать лечебный сироп 3 раза в день по 1 ст. ложке.
150 гр хрена измельчить и добавить сок 3 лимонов. Перемешать. Для лечения плеврита принимать по 1 чайной ложке утром и вечером.

Однако, повторюсь: все эти средства необходимо использовать только после консультации с врачом. Всё это относится  к лёгким формам плеврита. Более тяжёлые формы, а так же гнойный плеврит лечатся только в стационаре медикаментозными средствами, такими, как антибиотики.

Источник: http://4heal.ru/plevrit-cho-takoe-simptomi-vidi/

Что такое плеврит, его симптомы и лечение, почему появляется, какой прогноз

Каждое легкое заключено в двухслойную сумку (плевру), между листками которой  в результате различных заболеваний может скапливаться  кровь, отечная или воспалительная жидкость. Это состояние в медицине называется – плеврит, который в виде самостоятельного заболевания встречается крайне редко, обычно этот процесс является осложнением таких болезней и состояний как:

  • туберкулез легких
  • соединительнотканные заболевания — аутоиммунные (ревматизм, системная красная волчанка)
  • аллергические реакции (эозинофильный плеврит)
  • кровоизлияние при травмах и операциях на грудной клетке
  • острая бактериальная пневмония (чаще пневмококковая)
  • сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность
  • онкологические процессы, лейкозы
  • инфекционные болезни (бруцеллез, сифилис)
  • грибковые заболевания легких
  • дистрофии от длительного голодания
  • при остром панкреатите возможно развитие ферментативного плеврита

Каждое из перечисленных состояний снижает защитные силы организма, нарушает нормальное течение обменных процессов, изменяет состав крови и лимфы. В плевре расположена достаточно развитая капиллярная сеть лимфатических и кровеносных сосудов, которые и являются источником фибрина или жидкости в ее полости.

Однако наиболее частыми причинами скопления жидкости в плевральной полости и развития плеврита сегодня являются туберкулез и онкология. Самостоятельным и очень опасным заболеванием является эмипиема плевры — гнойный плеврит. О плеврите, симптомах и лечении этого коварного заболевания наша статья.

Виды плевритов

  • При сухом плеврите, на поверхности плевры и в ее полости откладываются нити фиброина. Такой вид плеврита часто встречается при туберкулезе, как первичное его проявление или сопровождает легочную форму. Может наблюдаться при бруцеллезе, системной красной волчанке.Нажмите для увеличения
  • Экссудативный плеврит, характеризуется скоплением в плевральной полости экссудата – воспалительной жидкости. Сопровождает неспецифические воспалительные заболевания легких, инфаркт миокарда или легкого, амебиаз печени.
  • Гидроторакс – выпот в полость плевры не воспалительной жидкости, которая называется — транссудат. Это осложнение сопровождает полостные операции на грудной клетке, и заболевания, сопровождающиеся выраженными отеками.
  • Геморрагический плеврит – характерен для болезней крови и травматических повреждений органов грудной клетки (переломах ребер, проникающих ранениях). Содержимым плевральной полости является кровь.

Сухой плеврит

Симптомы сухого плеврита

Плевриты имеют ряд специфических симптомов. При этом клиника сухого плеврита значительно отличается от плеврита с выпотом. Клиническая картину дополняют симптомы основного заболевания.

Начало болезни внезапное, пациенты могут точно указать время начала заболевания. Инфекционный процесс может сопровождаться высокой температурой. Фибринозный плеврит характеризуется резким болевым синдромом на пораженной стороне легкого.

Дыхание поверхностное, появляется мучительный кашель, все это сопровождается сильной болью, которая возникает от соприкосновения воспаленных листков плевры.

Болевые ощущения усиливаются при наклонах тела в противоположную сторону, при глубоком вдохе или кашле.

Пациент старается лежать на здоровом боку, что незначительно облегчает его страдания. При локализации воспалительного процесса вблизи диафрагмы, болевые ощущения могут возникать в верхней части живота, в сердце, в шее, что создает почву для ошибочных диагнозов.

Диагностика

При осмотре, больная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, это можно увидеть по движению лопаток. При выслушивании легких определяется очень характерный звук трения плевры.
Рентгенография при остром сухом плеврите не дает достаточной информации. Лабораторные анализы будут характеризовать основное заболевание.

Лечение сухого плеврита

  • Для купирования болевого синдрома назначают обезболивающие препараты анальгин, кетанов (см. список НПВП в статье уколы от боли), трамадол при неэффективности этих средств, в условиях стационара возможно введение наркотических обезболивающих препаратов.
  • Эффективны согревающие полуспиртовые или камфорные компрессы, горчичники, йодистая сетка.
  • Назначают препараты, подавляющие кашель – синекод, коделак, либексин (см. противокашлевые средства при сухом кашле).
  • Так как первопричиной чаще всего является туберкулез, после подтверждения диагноза туберкулезного плеврита в противотуберкулезном диспансере проводят специфическое лечение.

Режим рекомендуется соблюдать постельный или полупостельный.

Экссудативный плеврит и гидроторакс

Симптомы экссудативного плеврита

В отличие от фиброзного плеврита, боль при плеврите с различными видами выпота не является ведущим симптомом, за исключением повреждений грудной клетки, поэтому признаки скопления жидкости проявляются только через несколько дней после начала заболевания.

Экссудативный плеврит начинается постепенно, симптомы нарастают медленно, человек жалуется на головную боль, температуру, слабость, ощущение тяжести в пораженной стороне грудной клетки, с постепенно нарастающей одышкой, которая беспокоит пациента даже в покое (см. боль в грудной клетке).

Одышка обусловлена уменьшением объема легких, за счет сдавления их увеличенной плевральной полостью. Учащается пульс, лицо бледнеет, носогубный треугольник принимает синеватый оттенок, набухают вены шеи. В месте скопления выпота могут выбухать межреберные промежутки. Отмечается отставание пораженной половины при дыхании.

При тяжелых состояниях вызванных недостаточностью сердца, печени, почек процесс может развиваться симметрично, плеврит отмечается с обеих сторон. Тогда яркой симптоматики характерной для плеврита не будет, хотя общее состояние пациента ухудшится.

Самой частой причиной экссудативного плеврита у взрослых остается туберкулез, и в 70% случаев он начинается по типу крупозной пневмонии, с лихорадкой 39С, болями, общей слабостью, ознобом.

Диагностика

Ведущим критерием будет рентгенография, рентгенологические признаки плеврита или гидроторакса достаточно красноречивы. При аускультации легких в отличие от сухого плеврита пораженная сторона грудной клетки «немая». Лабораторные показатели будут соответствовать основному заболеванию. Лишь при геморрагическом плеврите могут отмечаться признаки анемии (малокровия).

Лечение

Экссудативный плеврит лечат в стационаре. При отечной форме основного заболевания назначают разгрузочную диету, ограничивающую жидкость и соль.

При гнойных плевритах обязательна антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия), НПВС, обезболивающие  и антигистаминные препараты, которые уменьшают отек и оказывают противоаллергическое воздействие (см. лекарства от аллергии).

Если объем выпота достаточно большой, в результате чего отмечаются выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой функции, плевральную полость срочно пунктируют и эвакуируют содержимое.

Полученный материал обязательно исследуют для уточнения его природы и основного диагноза. Возможно введение антибиотиков, преднизолона или гидрокортизона в полость плевры, для уменьшения явлений экссудации.

На несколько дней устанавливают дренажную систему.

Читайте также:  Лечение кашля у детей глицерином, медом и лимоном: рецепт приготовления и правила применения

Когда в послеоперационном периоде скопление жидкости в грудной клетке не следует считать осложнением?

Если проводилась операция по удалению легкого или его части, в грудной полости образуется пустое пространство, которое заполняется жидкостью. «Природа не терпит пустоты», это своего рода защитно-компенсаторная реакция для сохранения стабильного давления в грудной полости, которое обеспечивает нормальное расположение оставшихся органов.

Ни сердце, ни оставшиеся легкие не смещаются, это позволяет им нормально функционировать. В процессе выздоровления часть жидкости рассасывается, часть заменяется фибрином, образуя спайки. В этом случае плеврит осложнением не является. При других операциях, появление плеврита считается осложнением, образовавшуюся жидкость удаляют и проводят соответствующее лечение.

Прогноз

Прогноз плевритов благоприятный, хотя напрямую зависит от ведущего заболевания. Воспалительные, инфекционные, посттравматические плевриты успешно излечиваются, и не влияют на качество дальнейшей жизни. Разве что в течение дальнейшей жизни на рентгенограммах будут отмечаться плевральные спайки.

Исключение составляет сухой туберкулезный плеврит, в результате которого фиброзные отложения могут с течением времени обызвествляются, образуется так называемый панцирный плеврит. Легкое оказывается заключенным в «каменный панцирь», что мешает его полноценному функционированию и ведет к хронической дыхательной недостаточности.

Для профилактики образования спаек, которые образуются после удаления жидкости из плевральной полости, после лечения, когда стихнет острый период пациенту следует проводить реабилитационные процедуры — это физиотерапия, ручной и вибрационный массаж, обязательно проведение ежедневной дыхательной гимнастики (по Стрельниковой, с помощью дыхательного тренажера Фролова).

Источник: http://zdravotvet.ru/plevrit-simptomy-i-lechenie/

Признаки различных видов воспаления плевры и способы лечения

На фоне болезненных процессов в легких и других органах может возникать воспаление плевры. Эта патология не редкость в медицинской практике, порой симптомы плеврита выступают на первый план, маскируя основное заболевание.

Причины болезни

Между грудной клеткой и легкими находится узкое пространство, выстланное тонкой серозной оболочкой – плеврой. В полости содержится около 2 мл густой жидкости, которая обеспечивает плавное движение легких. Эта влага постоянно фильтруется из кровеносных сосудов плевры. По лимфатической системе жидкость всасывается и выводится в лимфоузлы.

Воспалительные процессы сопровождаются накоплением в плевральной полости выпота – экссудата, богатого белком. Лимфатические сосуды плевральных листков успевают выводить из полости небольшое количество воспалительной жидкости, но на поверхности серозной оболочки оседают сгустки фибрина.

Развивается фибринозный плеврит, называемый также сухим. При накапливании значительного объема выпотной жидкости, болезнь переходит в экссудативную форму. При внедрении в плевральную полость болезнетворных микроорганизмов воспалительный экссудат становится гнойным. Кроме бактерий, развитие плеврита могут вызвать:

  • грибковые микроорганизмы;
  • вирусы;
  • риккетсии;
  • гельминты;
  • простейшие.

Инфекция достигает плевральной полости по кровеносной и лимфатической системе, или проникает прямо из очага болезни в легких. Заражение может произойти при открытой травме грудной клетки, хирургическом вмешательстве. Самой распространенной причиной инфекционного плеврита считается воспаление легких.

Плевриты, не связанные с инфекцией, может спровоцировать масса причин, среди которых:

  • опухоли (чаще всего мезотелиома);
  • заболевания сосудов;
  • инфаркт миокарда;
  • панкреатит;
  • почечная недостаточность;
  • лучевая терапия;
  • травмы грудной клетки.

Сухой плеврит

Основные симптомы, на которые жалуется пациент фибринозным плевритом – это лихорадка и болезненные ощущения в очаге поражения плевры. Боль имеет тенденцию усиливаться во время глубоких вдохов, покашливания, движения. При этом человек прикладывает руку к больному месту, как бы оберегая его.

Дыхание становится частым, временами возникает болезненность в суставах, мышцах. Температура тела редко достигает высоких значений, сопровождается озноблением и повышенной потливостью.

При выслушивании решающим диагностическим признаком является характерный шум трения, который производят шероховатые плевральные листки с наслоениями фибрина. В конце вдоха и начале выдоха отчетливо определяется скрежещущий звук, похожий на шелест бумаги. На месте поражения выслушивается ослабленное, приглушенное дыхание в легких.

При лабораторном анализе крови выявляются симптомы воспаления: увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов, сдвиг формулы белой крови влево. На рентгенологическом исследовании отмечают снижение подвижности легких, а при УЗИ видны отложения хлопьев фибрина.

Экссудативная форма

На начальных этапах экссудативного плеврита может наблюдаться сухой кашель, болезненность в пораженной области плевры. По мере накопления жидкости в плевральной полости боли исчезают, но проявляется чувство распирания или тяжести в грудной клетке. Температура тела зачастую достигает 40˚, выражены симптомы интоксикации:

  • слабость;
  • повышенная потливость;
  • головокружение.

Воспалительный выпот смещает органы грудной полости и нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы. При этом учащается сердцебиение, падает артериальное давление. Из-за ущемления функций легких развивается одышка, кожа больного становится синюшной.

При осмотре можно выявить увеличение объема грудной клетки на стороне поражения. Межреберные промежутки над областью воспаления сглаживаются, порой даже выпячиваются.

Пациент с плевритом лежит преимущественно на пораженном боку, так как это немного облегчает боль. При простукивании места скопления воспалительного экссудата слышен глухой звук.

Жидкость поглощает звуки, поэтому над пораженным участком дыхательные шумы в легких не
слышны.

Гнойная форма

Распознать гнойное воспаление плевральных листков бывает достаточно трудно. В начале болезни преобладают симптомы основного заболевания, например, воспаления легких или острого панкреатита. О присоединении инфекции к воспалительному процессу свидетельствуют нарастающие симптомы интоксикации:

  • слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • исхудание;
  • дрожание конечностей;
  • частый пульс;
  • истощающая лихорадка.

Температура тела в течение суток может значительно колебаться, резко падая от высших до нормальных цифр. Крайне неблагоприятным признаком считается стабилизация температуры на уровне 37-37,5˚.

Это свидетельствует об истощении защитных сил организма. Развивается кашель с выделением мокроты. Резко нарушаются функции легких, печени, почек и системы кровообращения.

Кожа больных, особенно на лице, становится отечной.

Заболевание может осложниться прорывом гнойного содержимого плевральной полости в бронхи. Это сопровождается появлением большого количества мокроты с неприятным запахом. Гораздо реже гнойный выпот пропитывает мягкие ткани грудной клетки, подкожную клетчатку, истончает кожу и прорывается наружу.

В анализе крови наблюдается резкое увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилы поражаются токсической зернистостью. Биохимическими исследованиями регистрируется увеличения уровня С-реактивного белка, гаптоглобина, сиаловых кислот и других маркеров острого воспаления.

Диагностические исследования

Для подтверждения диагноза при экссудативном плеврите применяют:

  • рентгенограмму;
  • УЗИ;
  • плевральную пункцию.

Начальная стадия гнойного плеврита лучше всего выявляется при рентгенологическом исследовании грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При скоплении большого количества воспалительного выпота рентгенограмму проводят в положении больного лежа. Жидкость равномерно распределяется вдоль грудной клетки и становится заметна на снимке.

Сложнее всего выявить изменения, если воспаление сопровождается спаечным процессом и образованием закрытой полости с гноем.

Точно установить патологическое скопление плевральной жидкости и определить место для пункции можно с помощью УЗИ.
Плевральная пункция при экссудативном плеврите проводится под местным обезболиванием.

В положении больного сидя делается прокол межреберного промежутка длинной и толстой иглой. Полученную при пункции жидкость подвергают:

  • микроскопии;
  • бактериологическому анализу;
  • цитологическому исследованию (для исключения опухоли).

Лечебные назначения

При выявлении любой формы плеврита необходимо лечение основной патологии. При фибринозном плеврите лечение дополняют средствами от кашля (кодеин, дионин) и обезболивающими препаратами. Симптомы воспаления снимают Вольтарен, Индометацин или Ацетилсалициловая кислота.

При первых признаках фибринозного плеврита эффективно действуют спиртосодержащие компрессы. Прогноз при сухом плеврите благоприятный, адекватное лечение через 10-15 дней приводит к выздоровлению, лишь иногда бывают рецидивы болезни.

Если причину экссудативного плеврита невозможно установить, то назначают лечение антибактериальными средствами, как при воспалении легких. При подборе препаратов следует применять только те, которые не использовались в лечении больного ранее.

Для усиления действия антибиотики из группы пенициллинов можно сочетать с цефалоспоринами, аминогликозидами или метронидазолом. Препараты лучше всего вводить внутривенно капельным способом.

Внутривенное введение гемодеза, глюкозы, раствора Рингера при экссудативном плеврите помогает уменьшить интоксикацию и откорректировать белковый обмен. Для усиления реактивности организма лечение дополняют иммуномодулирующими средствами, которые активизируют фагоцитоз и вызывают выработку интерферона. Применяют:

  • Левамизол;
  • Т-активин;
  • Натрия нуклеинат;
  • Тималин.

В стадии рассасывания воспалительного выпота применяется парафинотерапия, массаж грудной клетки. С помощью электрофореза вводится хлористый кальций, гепарин.

Лечение плеврита при помощи дренирования проводится, если наблюдаются:

  • смещение сердца воспалительной жидкостью;
  • симптомы коллапса легких (низкое давление, тяжелая одышка);
  • большой объем экссудата.

Производится пункция и по ходу иглы вводится трубка с клапаном. Чтобы избежать осложнений, за один раз из полости откачивают не более 1-1,5 л жидкости. Через дренаж вводят антибиотики прямо в очаг инфекции. Если лечение не приносит результатов, хирургическим путем удаляют пораженные участки плевральных листков и рубцовые наслоения.

Каждый пациент, перенесший плеврит, должен в течение двух лет после болезни регулярно проходить осмотр у терапевта или пульмонолога. Хорошо восстанавливает здоровье дыхательной системы лечение в профильных санаториях.

Источник: http://provospalenie.ru/legkix/vospalenie-plevry.html

Плеврит

Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой  плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).

В норме плевра представляет собой тонкую прозрачную оболочку. Наружный листок плевры покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра), а  внутренний — легкие, органы средостенья и диафрагму (висцеральная плевра). Между листками плевры в нормальных условиях содержится небольшое количество жидкости.

Причины плеврита

В зависимости от причины возникновения все плевриты делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные плевриты связаны с жизнедеятельностью болезнетворных организмов. Возбудителями инфекционного плеврита  могут стать:

• бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка и другие).• микобактерии туберкулеза.• простейшие, например, амебы.• грибки.

• паразиты, например, эхинококк.

Как правило, такие плевриты возникают на фоне пневмонии, активного туберкулеза легких, реже при абсцессе легкого или поддиафрагмального пространства.

Неинфекционные плевриты возникают при следующих заболеваниях:

• злокачественные опухоли. Это может быть как первичная опухоль плевры, так и метастатическое поражение при опухоли другого органа.• системные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие, системные васкулиты.

• травма грудной клетки и оперативное вмешательство.• инфаркт легкого после тромбоэмболии легочной артерии.• инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера).

• ферментативный плеврит при остром панкреатите, когда ферменты поджелудочной железы растворяют плевру и оказываются  плевральной полости.

• терминальная стадия хронической почечной недостаточности (уремический плеврит).

Для возникновения инфекционного плеврита необходимо проникновение микроорганизмов в плевральную полость. Это может происходить контактным путем из очагов инфекции легочной ткани, лимфогенным путем с током лимфы, гематогенным — при циркуляции возбудителя в крови.

В более редких случаях возможно прямое проникновение возбудителя из окружающей среды при ранениях грудной клетки, а также в ходе операции. Проникшие микроорганизмы вызывают воспаление плевры с пропотеванием жидкости (экссудата) в плевральную полость.

Если сосуды плевры функционируют нормально, то эта жидкость всасывается обратно. На плевральных листках оседает фибрин (белок, в значительном количестве содержится в выпоте), формируется сухой плеврит.

При большой интенсивности процесса сосуды плевры не могут справиться с большим объемом экссудата, он накапливается в замкнутой полости. В этом случае диагностируется экссудативный плеврит.

Читайте также:  Исследование органов грудной клетки посредством мрт

Схематическое изображение правостороннего экссудативного плеврита.

При новообразованиях токсические продукты опухоли повреждают плевру, что приводит к образованию экссудата и значительно затрудняет его обратное всасывание. При системных заболеваниях, а также при васкулитах,  плеврит обусловлен поражением мелких сосудов плевры. Травматические плевриты возникают как реакция плевры на кровоизлияние.

Плеврит при хронической почечной недостаточности связан с действием уремических токсинов. Ферментативный плеврит связан с раздражением плевры ферментами из поврежденной поджелудочной железы. При инфаркте легкого неинфекционное воспаление контактным путем переходит на плевру.

А при инфаркте миокарда ведущую роль в возникновении плеврита играет нарушение иммунитета.

Симптомы плеврита

В большинстве случаев сухой плеврит развивается остро. Пациенты обычно четко указывают время появления заболевания. Характерны жалобы на боли в грудной клетке, повышение температуры тела, выраженную общую слабость.

Боль в грудной клетке связана с раздражением нервных окончаний плевры фибрином. Боль чаще односторонняя на стороне поражения, достаточно интенсивная, с тенденцией к усилению при глубоком вдохе, кашле, чихании.

Температура тела повышается до 38°С, редко выше. При постепенном начале заболевания в первое время температура тела может быть нормальной.

Также беспокоит общая слабость, потливость, головная боль, непостоянные боли в мышцах и суставах.

При экссудативном плеврите симптомы обусловлены скоплением жидкости в плевральной полости. Жалобы различаются в зависимости от варианта начала заболевания. Если экссудативный плеврит возник после фибринозного, то тогда удается проследить четкую хронологию событий.

В начале заболевания больного беспокоит интенсивная односторонняя боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком вдохе. Затем, когда образуется экссудат, боль исчезает, и на её место приходит чувство тяжести, давления в грудной клетке, одышка. Также может отмечаться сухой кашель, повышение температуры тела, общая слабость.

Если экссудативный плеврит возникает первично, то в этом случае болевой синдром не характерен. При этом пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, потливость, повышение температуры, головную боль.

Через несколько дней появляется одышка, чувство тяжести в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, а при большом количестве экссудата — в покое. При этом неспецифические симптомы интоксикации усиливаются.

При появлении вышеуказанных жалоб необходимо срочно обратиться к терапевту. При прогрессивном ухудшении состояния (нарастание температуры тела, появления затруднения дыхания, усиления одышки) показана госпитализация в стационар.

Диагностика плеврита

Внешнее обследование, которое проводит врач, очень важно для диагностики плеврита и определение его характера.

При аускультации (прослушивание легких в разные фазы дыхания стетоскопом) может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии (простукивание определенной области для выявления характерных звуковых феноменов) отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота. Таким образом,  можно определить распространение экссудата в плевральной полости.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков-СРБ, серомукоида и других.

Инструментальные методы играют значительную роль в диагностики плеврита, так как позволяют увидеть область поражения и определить характер воспалительного процесса. При рентгенографии легких в случае фибринозного плеврита  удается определить высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне, ограничение подвижности легочного края при дыхании, а также уплотнение листков плевры. 

Рентгенография легких при фибринозном плеврите. Стрелкой показана утолщенная плевра.

При экссудативном плеврите характерным является поджатое, уменьшенное в размерах легкое на стороне поражения, ниже которого виден слой жидкости однородный или с включениями. 

Рентгенография легких при экссудативном плеврите. Стрелкой показан слой жидкости.

УЗИ плевральных полостей при фибринозном плеврите выявляет отложение фибрина на листках плевры с их утолщением, а при эсcудативном-слой жидкости ниже легкого. Характер выпота, а нередко, и причина возникновения плеврита, определяется на основании анализа экссудата, полученного в результате плевральной пункции.

Лечение плеврита

Лечение плевритов должно быть комплексным, индивидуальным и направленным на основную причину заболевания.

При плевритах, вызванных инфекциями, показано применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение первых нескольких дней.

Затем, после определения возбудителя, рекомендована специфическая терапия.  Также применяются противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин) и десенсибилизирующая терапия.

Неинфекционные плевриты, как правило, являются осложнением другого заболевания. Поэтому, наряду с неспецифическим лечением,  необходимо комплексное лечение основного заболевания.

Хирургическая эвакуация экссудата производится в следующих случаях:

• большом объеме экссудата (обычно доходящего до II ребра);• при сдавлении экссудатом окружающих органов;

• для предотвращения развития эмпиемы (образование гноя в плевральной полости) плевры.

В настоящее время рекомендуется одномоментное удаление не более 1,5 литра экссудата. При развитии эмпиемы после эвакуации гноя в полость плевры вводится раствор с антибиотиком.

Плевральная пункция проводится, как правило, в стационарных условиях. Данная манипуляция осуществляется в положении больного сидя на стуле с опорой вперед на руки. Как правило, пункцию проводят в восьмом межреберье по задней поверхности грудной клетки. Производят  обезболивание места предполагаемой пункции раствором новокаина.

Длинной толстой иглой хирург послойно прокалывает ткани и попадает в плевральную полость. По игле начинает стекать экссудат. После удаления нужного количества жидкости хирург удаляет иглу, на место прокола накладывается стерильная повязка.

После проведения пункции больной в течение нескольких часов находится под наблюдением специалистов из-за опасности падения давления или развития осложнений, связанных с техникой пункции (гемоторакс, пневмоторакс). На следующий день рекомендуется контрольная рентгенография органов грудной клетки.

После этого при хорошем самочувствии пациент может быть отправлен домой. Плевральная пункция не является сложной медицинской манипуляцией.  Предоперационной подготовки, а также последующей реабилитации, как правило, не требуется.

Для фибринозного плеврита характерно благоприятное течение. Обычно через 1-3 недели лечения болезнь заканчивается выздоровлением. Исключение составляет плеврит при туберкулезе, для которого характерно длительное вялотекущее течение.

В течение экссудативного плеврита выделяется несколько стадий: на первой стадии происходит интенсивное образование экссудата и выявляется вся вышеописанная клиническая картина. Эта стадия в зависимости от причины воспаления и от сопутствующего состояния больного протекает  2-3 недели.

Затем наступает стадия стабилизации, когда экссудат больше не образуется, но и обратное всасывание его минимальное. В финале заболевания происходит удаление эксcудата из плевральной полости естественным или искусственным путем.

После удаления экссудата очень часто между плевральными листками образуются соединительнотканные тяжи — спайки. Если спаечный процесс выражен, то это может привести к нарушению подвижности легких при дыхании, развитию застойных явлений, при которых возрастает риск повторного инфицирования.

В целом, в большинстве случаев, у пациентов с экссудативным плевритом после лечения возникает полное выздоровление.

Осложнения плеврита

К осложнениям плеврита относятся: формирование спаек плевральной полости, эмпиема плевры, расстройство кровообращения вследствие сдавления сосудов большим количеством экссудата. На фоне воспаления, особенно при длительно текущих или рецидивирующих плевритах, происходит утолщение листков плевры, сращение их между собой, а также образование спаек.

Эти процессы деформируют плевральную полость, приводя к нарушению дыхательной подвижности легких. Кроме того, за счет сращения перикарда с плевральным листком возможно смещение сердца. При выраженном спаечном процессе высок риск развития дыхательной и сердечной недостаточности. В этом случае показано хирургическое разделение плевральных листков, удаление спаек.

Эмпиема плевры возникает при нагноении экссудата.

Эмпиема плевры

Прогноз при развитии эмпиемы плевры всегда серьезный, у пожилых и ослабленных больных летальность составляет до 50%. Заподозрить нагноение экссудата можно в следующих случаях:• при сохранении высокой температуры тела или возвращении лихорадки на фоне антибиотикотерапии.• при появлении или усилении болей в грудной клетке, одышки.

• при сохранении высокого уровня лейкоцитов крови на фоне антибиотикотерапии, а также присоединении анемии.

Для диагностики эмпиемы плевры необходимо выполнение плевральной пункции. При наличии в пунктате гноя, большого количества лейкоцитов и бактерий, диагноз эмпиема плевры не вызывает сомнений. Лечение хирургическое, заключается в эвакуации гнойного содержимого, промывание плевральной полости растворами антисептиков, а также массивная антибиотикотерапия.

Другим опасным осложнением экссудативного плеврита является сдавление и смешение кровеносных сосудов при накоплении большого объема жидкости. При затруднении притока крови к сердцу наступает смерть. Для спасения жизни больного в экстренном порядке показано удаление жидкости из плевральной полости.

Врач терапевт Сироткина Е.В.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/otorhinolaryngology/948-plevrit

Плеврит туберкулезный: виды, причины и лечение

Существует огромное количество заболеваний, которые могут поражать дыхательную систему человека.

Некоторые из них не представляют особой угрозы для здоровья, а есть и такие, которые чреваты серьезными осложнениями и снижением уровня жизни пациента.

Одним из таких является плеврит туберкулезный, с которым мы и познакомимся в нашей сегодняшней статье. Рассмотрим причины его развития, разновидности и рекомендуемую терапию.

Что собой представляет данное заболевание

При данной патологии характерно наличие острого, хронического или рецидивирующего воспалительного процесса плевры. Часто заболевание проявляется после заражения организма туберкулезом.

Туберкулезный плеврит обычно поражает серозные оболочки, которые формируют полость плевры и покрывают легкие. Это заболевание достаточно серьезное, борьба с ним ведется уже не одно тысячелетие, но и в наши дни рецидивы все-таки возникают.

Опасность данной патологии в том, что она быстро может распространяться среди людей, повышая уровень смертности. Подмечено, что довольно часто заболевание возникает именно в детстве. Плеврит туберкулезной этиологии чреват распространением бактерий по всему организму, что приводит к нарушению работы всех систем органов, поэтому чем раньше диагностировано заболевание, тем эффективнее лечение.

Механизм развития заболевания

Данная патология имеет два пути развития:

  1. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии развивается, если на плевру воздействуют токсические вещества возбудителя заболевания и продукты распада тканей. Плевральная полость в этом случае содержит небольшое количество бактерий. В патогенезе можно отметить, что многократно повышается чувствительность организма к патогенным микробам, нарастание происходит под влиянием предшествующего течения туберкулезной инфекции. После попадания бактерий в плевру начинается бурное накопление жидкости.
  2. Второй механизм развития – это воспаление плевры с формированием туберкулезных бугорков, развивается при массовом попадании бактерий из очага в легких или грудных лимфатических узлов.

Как может проникнуть возбудитель в плевральную полость

Существует несколько путей, по которым туберкулезная палочка может попасть в плевральную полость:

  1. Контактный. В этом случае попадание происходит из очагов в легких, расположенных под оболочкой.
  2. Лимфогенный путь предполагает распространение по лимфатическим сосудам.
  3. Гематогенное распространение – это транспорт по кровеносным сосудам.

Механизм развития заболевания заключается в воспалительном процессе в плевральных листках, скоплении лейкоцитов и проникновении жидкости в плевральную полость.

Экссудат туберкулезном плеврите может быть разного характера:

Если терапия неэффективна, то со временем серозный выпот рассасывается, а фиброзный прорастает элементами соединительной ткани и на поверхности плевры образуются рубцовые наложения.

Читайте также:  Особенности и течение заболевания очаговой пневмонии

Причины развития туберкулезного плеврита

Туберкулезный плеврит легких относится к патологическим заболеваниям, которые развиваются на основе заражения или недостаточности легких. Этиология плеврита бывает нескольких видов, и для каждого имеются свои причины для развития.

Причинами инфекционного заражения являются:

  • Инфекции, вызванные бактериями, например стафилококком, грамотрицательной микрофлорой.
  • Наличие вирусов и паразитов в организме, особенно если не проводится терапия.
  • Туберкулезная инфекция преимущественно в виде палочки.
  • Грибковые заболевания: кандидоз, бластомикоз.
  • Сифилис, тиф и бруцеллез могут спровоцировать развитие заболевания.

Можно назвать еще и неинфекционные причины:

  • Если имеет место развитие злокачественных опухолей в легких, молочных железах, яичниках.
  • Инфаркт легких.
  • Панкреатит, лейкоз.

Врачи выделяют в отдельную группу неизвестные причины, которые могут спровоцировать плеврит туберкулезный:

  • Травмы.
  • Ранения, например огнестрельные.
  • Оперативное вмешательство.

В зависимости от причины заболевания начинают проявляться и симптомы, но для начала необходимо рассмотреть разновидности заболевания, они также по разному проявляются.

Классификация и виды патологии

Если рассматривать особенности патогенеза заболевания, то выделяют плеврит туберкулезный следующих видов:

  1. Аллергический.
  2. Туберкулез плевры.
  3. Перифокальный.

Первая разновидность заболевания может проявляться на фоне сильной чувствительности организма. Особенностью такого вида плеврита является наличие болевых ощущений и быстрое накопление жидкости. Но обратная динамика такая же быстрая.

В случае диссеминации большого количества мелких и крупных очагов развивается туберкулез плевры. Часто для данного вида патологии характерна обширная казеозно-некротическая реакция. Туберкулезный плеврит данного вида считается наиболее отягощающим.

Перфокальный вид развивается, если воспалительный процесс из легких распространяется на плевру. Экссудат может накапливаться в малом или большом количестве, бактерии в нем обнаруживаются не всегда, но протекает данная разновидность длительно, и часто бывают рецидивы.

На классификацию заболевания влияет еще и плевральный состав. В зависимости от этого выделяют:

  • Фибринозный или сухой.
  • Туберкулезный экссудативный плеврит.
  • Гнойный.

Первая патология протекает, как правило, на некоторых участках плевры, где и откладываются нити фибрина. Со временем плевра теряет свою гладкость. Этот вид заболевания достаточно легко поддается лечению, если его начать своевременно.

Экссудативный плеврит имеет противоположное фиброзному виду проявление. Практически сразу начинает активно выделяться жидкость и скапливаться в плевральной полости. Бывают случаи, когда все начинается с сухого вида, который плавно перетекает в экссудативный.

Гнойная форма отличается сложным характером. Происходит поражение плевры в результате попадания дозы МБТ или прорыва субплеврального очага.

Если плеврит туберкулезной этиологии, то его подразделяют еще на несколько видов:

  • Инфекционный. Развивается после попадания стафилококка, пневмококка, туберкулезной палочки в легкие.
  • Неинфекционный плеврит туберкулезный развивается на фоне рака легких, ревматизма и других патологий.
  • Идиопатический плеврит развивается по невыясненным причинам.

Протекать заболевание может неодинаково, поэтому выделяют острую форму, подострую и хроническую. Каждая имеет свои симптомы.

Проявление заболевания

Для каждого вида плеврита характерны свои признаки. Сухой туберкулезный плеврит симптомы имеет следующие:

  • Происходит лимфатогенное распространение инфекции.
  • Появляется болезненность в грудной клетке. При вдохе она усиливается, а также провоцировать ее могут чихание, кашель.
  • Повышается температура тела.
  • Общая слабость появляется в процессе развития заболевания.
  • Происходит интоксикация организма.
  • Снижается аппетит.
  • Уменьшается вес.

Первые признаки не дают возможности сразу диагностировать заболевание, поэтому до появления болей поставить точный диагноз проблематично. С развитием заболевания боль становится сильнее, бывают даже случаи потери сознания.

Симптоматика сухого плеврита очень напоминает невралгию, поэтому важно вовремя провести дифференциальную диагностику. Если имеет место сухой плеврит, то пациент старается лечь на другой бок, но болевые ощущения только усиливаются.

Если врач прослушает со стороны появления болей, то услышит характерные шумы от трения плевры. Диагностировать такого вида плеврит часто по анализам крови не удается.

Экссудативный вид имеет следующие симптомы:

  • Появляется одышка.
  • Слабость и недомогание.
  • Повышается температура тела до 38-39 градусов.
  • Кашель.
  • Сухость в ротовой полости.
  • Боль в груди со стороны локализации возбудителя.

Довольно часто такой плеврит имеет острый характер течения, но бывают случаи, когда у детей или подростков заболевание протекает бессимптомно, а выявляется только после обследования верхних дыхательных путей.

После накопления жидкости в плевральной полости симптомы могут уменьшиться, остается только тяжесть в боку. Количество экссудата может достигнуть двух литров. При этом появляется головная боль, головокружение, у детей может измениться цвет кожных покровов, они становятся вялыми, бледными и часто лежат на одном боку.

Симптоматика гнойного плеврита имеет слабое выражение, состояние пациента может не изменяться, но появляется боль в боку, одышка, слабость и высокая температура. Часто состояние усугубляется до того, что больной не в силах встать с кровати.

Симптомы подвидов плеврита

Мы уже выяснили, что имеются еще и подвиды плеврита, которые также проявляются по-разному.

Перифокальные имеет скудную симптоматику:

  • Легкая боль в груди.
  • Небольшая слабость.
  • При прослушивании небольшие шумы в груди.

Данный подвид плеврита протекает длительно и часто с рецидивами, если происходит накопление экссудата, то признаки уже более выраженные:

  • Повышается температура тела.
  • Сильная потливость.
  • Развивается тахикардия.

Аллергический плеврит проявляется следующим образом:

  • Температура повышается до тридцати девяти градусов.
  • Тахикардия.
  • Быстрое накопление экссудата.
  • Одышка.
  • Тяжесть при вдохе и боль в боку.

Симптомы эти могут быстро появляться и так же исчезать.

Если развивается туберкулез плевры, то для него характерно:

  • Температура может повышаться до сорока градусов.
  • Чрезмерная потливость.
  • Боли в боку.
  • Сухой кашель.
  • Усиливается одышка.

Если это хроническая форма, то для туберкулезного плеврита характерно:

  • Чувство нехватки воздуха.
  • На шее набухают вены и лимфатические узлы.
  • Синюшность губ.

При появлении таких признаков больного необходимо срочно доставить в больницу. Надо проследить, чтобы человек с такими симптомами сам не садился за руль, лучше вызвать «скорую», если нет возможности самим доставить его в больницу.

Постановка диагноза

Если имеет место туберкулезный плеврит, диагностика затруднена. Врачу для постановки диагноза важно не только знать, как может проявляться заболевание в различных формах, но и провести различные исследования. На основании всех данных может быть поставлен диагноз. Диагностика включает в себя:

  1. Опрос пациента на предмет жалоб.
  2. Сбор информации о картине проявления болезни.
  3. Проведение туберкулиновых проб.
  4. Рентгенографическое исследование позволит обнаружить изменения в легочной ткани.
  5. Анализ крови выявляет состав лейкоцитов, особенно ярко проявляются изменения в крови при гнойной форме плеврита.
  6. Анализ мочи определяет наличие белка. Если таковой имеется, то диагноз очевиден.
  7. Бронхоскопия позволяет обнаружить туберкулез бронхов, рубцы.
  8. Исследуется экссудат. Если плеврит туберкулезный, то в составе имеется белок, а содержание глюкозы снижено.
  9. Высокие показатели титров антител в реакциях РНГА, ИФА будут свидетельствовать о наличии туберкулезной инфекции.
  10. С помощью томографии определяется этиология плеврита.

Только после того как будет подтвержден диагноз «туберкулезный плеврит», лечение назначается квалифицированным врачом.

Терапия заболевания

Чтобы справиться с этим недугом, важно вовремя его распознать и приступить к лечению. Многие задаются вопросом: туберкулезный плеврит заразен или нет?

Это инфекционное заболевание, и если в мокроте содержатся возбудители патологии, то такой пациент представляет опасность для окружающих. Терапия должна осуществляться только в туберкулезном диспансере.

Терапия в первую очередь должна способствовать прекращению процесса разрушения тканей. Для этого назначают:

  • «Рифампицин».
  • «Пиразинамид».
  • «Этамбутол».

Продолжительность терапии лекарственными средствами составляет не менее восьми месяцев, если еще и диагностируется туберкулез легких, то срок может увеличиваться до двух лет.

Специалисты считают, что могут быть эффективными в борьбе с возбудителями патологии кортикостероиды, например «Преднизолон».

Чтобы легкие приняли свою нормальную форму, необходимо проводить откачивание жидкости, чтобы не допустить образования наслоения.

Лечение туберкулезного плеврита осуществляется также с применением иммуностимуляторов, например таких лекарственных средств, как «Левамизол», «Тактивин».

Если длительная медикаментозная терапия не дает своих результатов, то придется прибегать к оперативному вмешательству.

Во время лечения должен соблюдаться постельный режим, а также следует пересмотреть рацион питания. Необходимо ограничить употребление соли и соленых продуктов, пить меньше жидкости, увеличить употребление продуктов с большим содержанием белка и витаминов.

Профилактика заболевания

Чтобы вновь не вернулся туберкулезный плеврит, лечение не потребовалось, важно соблюдать профилактические меры.

Туберкулез относят к социальным заболеваниям, которые непосредственно связаны с качеством жизни населения.

Эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу вызывается ухудшением социально-экономических условий, снижением уровня жизни населения, активностью миграционных процессов.

В целях профилактики можно порекомендовать придерживаться следующих рекомендаций:

  1. Проводить регулярно профилактические и противоэпидемиологические мероприятия.
  2. Как можно раньше диагностировать заболевание у пациентов и выделять лекарственные средства на терапию.
  3. Обязательно проводить медицинские осмотры при приеме на работу в тех районах, которые являются неблагоприятными по туберкулезу животных.
  4. Государство должно выделять изолированные жилые площади для проживания, больных активным туберкулезом особенно, если они проживают в общежитиях или малосемейках.
  5. Обязательная вакцинация новорожденных.
  6. Проходить ежегодно флюорографию легких.
  7. При первых признаках заболевания обязательно посетить врача.

Соблюдение этих несложных профилактических мер позволит сократить частоту заболевания, а также поможет выявлению его на самых первых этапах развития, когда лечение максимально эффективно.

Каждый человек прежде всего сам в ответе за свое здоровье. Не стоит при первых признаках недомогания заниматься самолечением, тем самым мы позволяем возбудителям «укрепиться в своих правах», и заболевание начинает прогрессировать. Только квалифицированный врач поставит точный диагноз и назначит эффективное лечение.

13 признаков, что у вас самый лучший муж Мужья – это воистину великие люди. Как жаль, что хорошие супруги не растут на деревьях. Если ваша вторая половинка делает эти 13 вещей, то вы можете с.

8 признаков, что мужчина никогда вас не разлюбит Мужчины не всегда могут словами выразить свою любовь. Одни из них вовсе не наделены красноречием, а другие считают неуместным использование лишних сло.

Зачем нужен крошечный карман на джинсах? Все знают, что есть крошечный карман на джинсах, но мало кто задумывался, зачем он может быть нужен. Интересно, что первоначально он был местом для хр.

15 симптомов рака, которые женщины чаще всего игнорируют Многие признаки рака похожи на симптомы других заболеваний или состояний, поэтому их часто игнорируют. Обращайте внимание на свое тело. Если вы замети.

Эти 10 мелочей мужчина всегда замечает в женщине Думаете, ваш мужчина ничего не смыслит в женской психологии? Это не так. От взгляда любящего вас партнера не укроется ни единая мелочь. И вот 10 вещей.

11 странных признаков, указывающих, что вы хороши в постели Вам тоже хочется верить в то, что вы доставляете своему романтическому партнеру удовольствие в постели? По крайней мере, вы не хотите краснеть и извин.

Источники: http://fb.ru/article/257753/plevrit-tuberkuleznyiy-vidyi-prichinyi-i-lechenie

Источник: http://1lustiness.ru/zhenskie-bolezni/kategoriya/76935-plevrit-tuberkuleznyj-vidy-prichiny-i-lechenie

Ссылка на основную публикацию